O que decide a resposta

"Irmã de J.B.S, de 17 anos, que está com 11 semanas de uma gestação (...) PPD que acusa o resultado de 5mm." O PPD ≥ 5 mm confirma infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) em contato intradomiciliar recente; contudo, em gestantes imunocompetentes assintomáticas, a diretriz nacional preconiza postergar o tratamento da ILTB para após o parto.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é contato domiciliar de caso bacilífero (TRM-TB positivo), assintomática respiratória e com prova tuberculínica positiva (PPD = 5 mm, cujo ponto de corte para contato recente é ≥ 5 mm).

O que precisamos definir:

• –Ela tem tuberculose ativa? Não há sintomas respiratórios ou constitucionais. Em assintomáticos, não se coleta escarro para TRM-TB.
• –Devemos tratar a ILTB agora? Na gestante sem HIV e sem imunossupressão grave, o risco de hepatotoxicidade medicamentosa supera o benefício imediato da profilaxia, orientando-se o adiamento do tratamento da ILTB para o puerpério.
• –E se fosse tratar na gestação? O esquema seria com isoniazida associada a piridoxina (vitamina B6); o esquema 3HP (rifapentina + isoniazida) é formalmente contraindicado em gestantes.

Por que acontece

As alterações hormonais e metabólicas do ciclo gravídico-puerperal aumentam a suscetibilidade hepática à toxicidade da isoniazida. Como a paciente é jovem e imunocompetente, a probabilidade de reativação a curto prazo é baixa, tornando mais seguro adiar a quimioprofilaxia para depois do parto.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para ILTB do Ministério da Saúde:

• –Gestante assintomática, imunocompetente, com PPD ≥ 5 mm: acompanhamento clínico durante o pré-natal e início do tratamento da ILTB após o término da gestação (no puerpério).
• –O que NÃO fazer: não iniciar esquema 3HP (contraindicado na gestação por falta de segurança) e não solicitar TRM-TB para paciente assintomática sem expectoração.

Como isso cai nas provas

ILTB e gestação aparecem frequentemente em três cenários com condutas bem distintas:

• –Tuberculose ATIVA na gestação: trata-se IMEDIATAMENTE com esquema básico (RIPE por 2 meses + RI por 4 meses) associado a piridoxina. O discriminador é a presença de sintomas ou confirmação bacteriológica.
• –Gestante com ILTB e HIV positivo: NÃO se posterga; inicia-se quimioprofilaxia com Isoniazida (com piridoxina) ainda no pré-natal, devido ao alto risco de progressão rápida para doença ativa.
• –Uso do esquema 3HP: excelente para população geral, mas contraindicado na gestação e em crianças < 2 anos (o discriminador de contraindicação é gravidez e faixa etária).