A., 30 anos, comparece para iniciar seu pré-natal na UBS onde atua como médico de uma das equipes de Estratégia Saúde da Família. Ela se encontra na 10a. semana de gestação conforme a data da última menstruação e realizou naquele momento os testes rápidos para infecções sexualmente transmissíveis com o seguinte resultado: Teste Rápido para HIV: não reagente; Teste Rápido para sífilis: reagente; Teste Rápido para Hepatite B e C: não reagente. A gestante foi encaminhada para atendimento médico e relatou nunca ter feito tratamentos prévios com Penicilina Benzatina. Contou que nunca percebeu lesões genitais, mas há cerca de um ano e meio teve lesões na pele, inclusive na palma das mãos, não pruriginosas e que sumiram depois de um tempo. Considerando o caso, a melhor conduta ser tomada seria:
Como as lesões secundárias ocorreram há cerca de 18 meses (> 1 ano) e a paciente nunca foi tratada, o estadiamento é de sífilis latente tardia, preconizando 3 doses de penicilina benzatina 2,4 milhões UI (uma por semana).
O quadro não é de sífilis latente recente, pois a história clínica data a infecção há cerca de um ano e meio (a fase recente compreende até 1 ano do contágio).
Na gestante, o teste rápido reagente é suficiente para indicar o início imediato do tratamento; o VDRL deve ser colhido para monitoramento de cura, mas não se deve postergar o início da penicilina para aguardar confirmação.
Os testes rápidos treponêmicos têm excelente sensibilidade e especificidade, não havendo indicação de aguardar um segundo teste treponêmico para iniciar a terapêutica na gestação.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Há cerca de um ano e meio teve lesões na pele, inclusive na palma das mãos, não pricuriginosas" e "relatou nunca ter feito tratamentos prévios". O relato fecha o diagnóstico prévio de sífilis secundária ocorrido há mais de 1 ano (> 12 meses), classificando o quadro atual como sífilis latente tardia (ou de duração indeterminada), o que exige o esquema de 3 doses semanais de penicilina benzatina.
Raciocínio clínico
Temos uma gestante assintomática com teste rápido (treponêmico) reagente no pré-natal e sem histórico de tratamento.
O tempo decorrido desde o provável quadro de sífilis secundária (roséolas/sifílides palmoplantares) foi de 18 meses. Pela classificação temporal:
- –Sífilis recente: até 1 ano de evolução (primária, secundária e latente recente).
- –Sífilis tardia: mais de 1 ano de evolução (latente tardia, terciária ou de tempo indeterminado).
Como o evento ocorreu há mais de 1 ano e não houve tratamento, trata-se de sífilis latente tardia. Na gestante, um único teste reagente autoriza o início imediato do tratamento para evitar transmissão vertical, sem esperar exames confirmatórios.
Por que acontece
Após a fase secundária não tratada, as manifestações clínicas desaparecem espontaneamente devido à resposta imune parcial do hospedeiro, mas o Treponema pallidum persiste latente nos tecidos. Como a infecção tem mais de 1 ano, a carga bacteriana é menor e a replicação é mais lenta, exigindo exposição prolongada ao antibiótico (níveis séricos mantidos por três semanas) para erradicação.
Conduta
Conforme o Manual do Ministério da Saúde (PCDT IST):
- –Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, 1×/semana por 3 semanas consecutivas (dose total de 7,2 milhões UI).
- –O intervalo entre as doses não deve ultrapassar 7 a 9 dias (se ultrapassar 14 dias em gestantes, o esquema deve ser reiniciado).
- –Coletar teste não treponêmico (VDRL) no momento da primeira dose para seguimento de cura (queda de titulação mensal), mas NÃO aguardar o resultado para iniciar a penicilina.
- –O que NÃO fazer: prescrever doxiciclina ou ceftriaxona de rotina — a penicilina é a única opção eficaz para tratamento fetal e prevenção de sífilis congênita.
Como isso cai nas provas
Sífilis na gestação é cobrada fundamentalmente sob a ótica da definição de caso e do estadiamento para escolha da dose:
- –Sífilis primária / secundária / latente recente (≤ 1 ano): dose única de 2,4 milhões UI.
- –Sífilis latente tardia / terciária / duração indeterminada (> 1 ano): 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (total 7,2 milhões UI).
- –O discriminador clássico para a conduta imediata na gestante é a presença de qualquer teste reagente (treponêmico ou não treponêmico): trata-se imediatamente, sem postergar para confirmação laboratorial.
Para memorizar
- –Teste rápido reagente na gestante = iniciar penicilina imediatamente
- –Até 1 ano de infecção (recente) = 1 dose de 2,4 milhões UI
- –Mais de 1 ano ou tempo ignorado (tardia/indeterminada) = 3 doses de 2,4 milhões UI (semanais)
- –Coletar VDRL para seguimento mensal, mas nunca adiar a 1ª dose da penicilina
- –Único tratamento adequado na gestação: Penicilina Benzatina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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