Um paciente de 37 anos de idade, engenheiro bem- sucedido, casado, com epilepsia bem controlada por medicamentos, apresenta-se ao pronto-socorro após uma convulsão tônico-clônica generalizada que durou 5 minutos. Ele relata que esqueceu de tomar sua medicação antiepiléptica nos últimos dois dias. Qual é a conduta mais apropriada?
O paciente tem epilepsia bem controlada com o esquema atual e a descompensação ocorreu apenas pela omissão de doses, não havendo indicação de troca ou acréscimo de novo fármaco.
A crise durou 5 minutos e encerrou-se, não configurando status epilepticus em curso nem justificando internação prolongada para essa finalidade caso o pós-ictal se resolva.
A tomografia computadorizada de crânio de urgência é reservada para primeira crise da vida, déficits focais novos, febre ou suspeita de trauma cranioencefálico, o que não é o caso de um paciente com epilepsia conhecida e gatilho claro de má adesão.
A causa da descompensação foi a queda do nível sérico por omissão da medicação habitual nos últimos 2 dias; a conduta é administrar a dose de resgate/reposição do próprio fármaco do paciente e reforçar a adesão.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Doenças Desmielinizantes e Epilepsia
O que decide a resposta
"Epilepsia bem controlada por medicamentos" e "esqueceu de tomar sua medicação antiepiléptica nos últimos dois dias". O gatilho para a crise foi evidente e pontual: a má adesão medicamentosa recente. Não há refratariedade, nova lesão estrutural suspeita ou estado de mal epiléptico; a conduta imediata é reintroduzir/resgatar o fármaco habitual do paciente.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem epilepsia prévia e estável, que descompensou unicamente por omissão de doses nas últimas 48 horas. A crise durou 5 minutos e cessou espontaneamente, o que afasta status epilepticus (que exige crise convulsiva contínua por ≥ 5 minutos sem recuperação, ou crises repetidas sem retorno da consciência).
O que mais considerar no pronto-socorro?
- –Nova lesão estrutural (ex.: AVC, neoplasia, sangramento): improvável diante de exame neurológico sem déficits focais novos e com causa clara de descompensação (omissão de doses). Dispensa tomografia de crânio de emergência.
- –Falha terapêutica do esquema atual: não houve falha, houve interrupção. Trocar ou adicionar fármaco é conduta errada que geraria politerapia desnecessária e efeitos adversos.
A conduta correta consiste em administrar a dose de reposição do anticonvulsivante de uso habitual, garantir a estabilidade clínica e orientar sobre a importância da aderência.
Por que acontece
A suspensão abrupta do fármaco por 48 horas faz a concentração sérica cair abaixo da janela terapêutica eficaz. Sem o bloqueio adequado de canais de sódio/cálcio ou sem o estímulo gabaérgico sustentado, o limiar convulsígeno reduz-se abruptamente, permitindo a despolarização neuronal sincrônica e a deflagração da crise.
Conduta
A conduta recomendada pela Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) e diretrizes de emergência neurológica para crises por omissão de dose consiste em reestabelecer a dosagem terapêutica do anticonvulsivante habitual (por via oral ou parenteral, a depender do nível de consciência no pós-ictal) e mantê-lo em observação até a recuperação basal completa.
O que NÃO fazer: não iniciar um segundo fármaco antiepiléptico, não indicar internação hospitalar se o paciente recuperou a consciência basal e não solicitar tomografia de crânio sem sinais de alerta (trauma craniano, febre, déficit focal persistente ou primeira crise da vida).
Como isso cai nas provas
Crises convulsivas no pronto-socorro costumam ser cobradas em três cenários clássicos que você precisa diferenciar:
- –Crise por má adesão vs. Primeira crise epiléptica: na primeira crise, a neuroimagem (TC ou RM) e investigação etiológica inicial são obrigatórias; na crise por omissão de dose em paciente já diagnosticado e controlado, a investigação de imagem de urgência é dispensada.
- –Crise isolada autolimitada vs. Status epilepticus: o discriminador do estado de mal convulsivo generalizado é a duração contínua ≥ 5 minutos (tempo T1 da ILAE) ou crises recorrentes sem recuperação da consciência no intervalo, exigindo benzodiazepínico IV imediato (ex.: diazepam ou midazolam).
Para memorizar
- –Crise isolada com causa clara (omissão de dose) = repor o fármaco habitual
- –TC de crânio na crise = indicada na 1ª crise da vida, déficit focal, trauma ou febre
- –Status epilepticus convulsivo = crise contínua ≥ 5 minutos (tratar com benzodiazepínico)
- –Não mudar nem associar novo anticonvulsivante em paciente estável que apenas esqueceu a dose
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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