O que decide a resposta

"Febre alta há 10 dias", associada a "faringite moderada, petéquias palatais, edema palpebral, adenomegalia cervical anterior e posterior, epitrocleares e hepatoesplenomegalia". O conjunto de febre prolongada, faringite, linfadenopatia generalizada (com acometimento de cadeia cervical posterior e epitroclear), hepatoesplenomegalia e o clássico sinal de Hoagland (edema palpebral) fecha a síndrome mononucleose-símile típica, cuja principal etiologia é o Vírus Epstein-Barr (EBV).

Raciocínio clínico

Adolescente com faringite e febre prolongada (10 dias) nos obriga a expandir o diagnóstico para além da faringoamigdalite bacteriana comum. O que mais poderia ser?

• –Faringite estreptocócica (Streptococcus pyogenes): embora cause dor de garganta e petéquias em palato, não justifica hepatoesplenomegalia, adenopatia cervical posterior/epitroclear nem edema palpebral.
• –Citomegalovírus (CMV), Toxoplasmose e HIV agudo: causas frequentes de síndrome mononucleose-like, mas o EBV responde pela imensa maioria dos casos em adolescentes, principalmente quando há faringite exsudativa e sinal de Hoagland marcantes.
• –Leucemia linfoblástica aguda (LLA): pode cursar com febre, hepatoesplenomegalia e adenomegalias, mas o quadro agudo com faringite e a ausência de citopenias graves ou sangramentos colocam a hipótese infecciosa viral como primeira linha diagnóstica.

Assim, o exame confirmatório de primeira escolha é a sorologia para EBV (ou teste para anticorpos heterófilos).

Por que acontece

O EBV infecta os linfócitos B via receptor CD21, desencadeando uma intensa resposta proliferativa de linfócitos T CD8+ citotóxicos reativos (os linfócitos atípicos). Essa expansão imune maciça no tecido reticuloendotelial e nos órgãos linfoides é a responsável direta pela linfadenopatia generalizada, pela esplenomegalia e pelo edema palpebral inflamatório.

Conduta

O diagnóstico confirmatório é realizado com sorologia para EBV (anticorpos heterófilos/monoteste ou IgM anti-VCA). O tratamento é essencialmente sintomático com analgésicos e hidratação. A conduta indispensável é a restrição de esportes de contato por no mínimo 3 a 4 semanas pelo risco de ruptura esplênica. O que NÃO fazer: prescrever aminopenicilinas (como amoxicilina ou ampicilina), pois desencadeiam exantema maculopapular difuso induzido pela droga em até 90% dos casos de mononucleose. Corticoterapia não é de rotina, ficando reservada para complicações como obstrução iminente de vias aéreas ou anemia hemolítica grave.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como diagnóstico diferencial de faringites e de síndromes exantemáticas/mononucleosídicas. Confusões recorrentes:

• –Faringite estreptocócica: o discriminador é que a infecção por S. pyogenes limita-se a linfonodos cervicais anteriores e não produz hepatoesplenomegalia nem acometimento de cadeias linfonodais posteriores ou epitrocleares.
• –Citomegalovírus (CMV): o discriminador clínico é a faringite, que no CMV costuma ser muito frustra ou ausente (chamada de "mononucleose tifoídica"), além do monoteste ser negativo.
• –Leucemia Aguda: o discriminador são as citopenias graves (anemia e plaquetopenia sintomáticas), dor óssea importante e presença de blastos no hemograma, enquanto a mononucleose cursa tipicamente com leucocitose com predomínio de linfócitos atípicos.