Escolar de 8 anos, sexo masculino, sofreu acidente de bicicleta. Ao ser atendido na via pública, queixava de dor no ombro esquerdo e respondia as solicitações do médico do serviço de urgência móvel. Na admissão escolar apresenta quadro de choque, sendo a etiologia mais provável:
A transecção de aorta descendente decorre de desaceleração brusca de altíssima energia (como colisões a alta velocidade ou quedas de grande altura), manifestando-se com alargamento de mediastino e hemotórax, não se relacionando ao sinal de Kehr isolado.
Embora o trauma por guidão de bicicleta seja clássico para lesão pancreática na infância, esta produz dor epigástrica e pancreatite traumática tardia, não cursando com choque hemorrágico hiperagudo associado a hemoperitônio extenso subfrênico.
A ruptura do parênquima hepático decorre de impacto em hipocôndrio direito e provocaria dor referida no ombro direito, poupando a topografia e a irradiação para o ombro esquerdo.
O baço é o órgão sólido mais frequentemente lesionado no trauma abdominal contuso; o acúmulo de sangue subfrênico esquerdo gera o sinal de Kehr (dor no ombro esquerdo) e a perda volêmica maciça leva ao choque hipovolêmico.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"Queixava de dor no ombro esquerdo" e "apresenta quadro de choque" após "acidente de bicicleta". A dor referida no ombro ipsilateral por irritação frênica (sinal de Kehr) associada a choque hipovolêmico após trauma contuso em hipocôndrio esquerdo fecha o diagnóstico de ruptura de baço com hemoperitônio maciço.
Raciocínio clínico
O quadro reúne a tríade clássica do trauma esplênico: mecanismo contuso com desaceleração focal (queda de bicicleta), sinal de irritação diafragmática à esquerda e evolução rápida para instabilidade hemodinâmica.
No diagnóstico diferencial:
- –Ruptura de fígado: causaria dor no hipocôndrio direito, com possível irradiação para o ombro direito, e não para o esquerdo.
- –Ruptura de pâncreas: é uma lesão típica do impacto direto do guidão de bicicleta contra a coluna vertebral em crianças, mas manifesta-se tipicamente com dor epigástrica, vômitos e peritonite química de evolução mais arrastada, e não choque hemorrágico hiperagudo associado a Kehr.
- –Transecção de aorta torácica: exige mecanismos de desaceleração de altíssima energia (acidentes automobilísticos graves ou quedas de grande altura) e cursa com alargamento de mediastino e hemotórax maciço.
Por que acontece
O sangue decorrente da lesão do parênquima esplênico acumula-se no espaço subfrênico esquerdo e irrita o peritônio diafragmático, inervado pelas raízes C3-C5 do nervo frênico.
Como as vias sensitivas cutâneas do ombro (nervos supraclaviculares) convergem para os mesmos segmentos medulares (C3-C4), o córtex sensorial projeta a dor na região escapular e clavicular esquerda (sinal de Kehr).
Conduta
Segundo o ATLS 11ª edição (2025), a abordagem segue a avaliação primária no protocolo xABCDE:
Iniciar ressuscitação volêmica imediata com bolus de cristalóide isotônico aquecido na dose de 10 a 20 mL/kg, seguido precocemente de concentrado de hemácias (10 mL/kg) ou ativação de protocolo de transfusão maciça (sangue total ou hemoderivados na proporção 1:1:1) se não houver resposta pressórica rápida.
Realizar FAST (ou ultrassonografia à beira do leito) na sala de emergência para documentar hemoperitônio. Se o paciente persistir instável hemodinamicamente após a ressuscitação inicial, a indicação é laparotomia exploradora imediata para controle da hemorragia (esplenorrafia ou esplenectomia).
O que NÃO fazer: encaminhar o paciente em choque à tomografia computadorizada. Tomografia é exame exclusivo para pacientes hemodinamicamente estáveis.
Como isso cai nas provas
O trauma esplênico pediátrico é abordado tanto pelo reconhecimento semiológico quanto pela indicação cirúrgica versus tratamento conservador. Duas confusões recorrentes:
- –Lesão hepática: também causa hemoperitônio e choque, mas o discriminador é a dor em hipocôndrio e ombro direitos.
- –Lesão pancreática por guidão: compartilha o mesmo mecanismo de trauma na infância, mas o discriminador é a evolução subaguda/insidiosa com amilase/lipase alteradas e dor epigástrica, sem hemorragia exsanguinante imediata.
Para memorizar
- –Trauma contuso em andar superior do abdome + choque = baço ou fígado
- –Sinal de Kehr (dor em ombro esquerdo) = irritação do nervo frênico por sangue subfrênico = baço
- –Trauma por guidão + dor epigástrica tardia = pâncreas
- –Paciente instável com FAST positivo = laparotomia exploradora (proibido levar para TC)
- –Paciente estável na infância = tratamento não operatório (TNO) é a regra de escolha
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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