O que decide a resposta

"FC 150 bpm, PA 110 x 70 mmHg, enchimento capilar 3,5 segundos" e "diurese de 0,2 ml/kg/h". A criança em choque hemorrágico compensado mantém a PA à custa de taquicardia intensa e vasoconstrição periférica; a conduta inicial padrão no trauma pediátrico é a reposição com cristaloide isotônico na dose de 20 ml/kg.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um escolar vítima de politrauma com sinais inequívocos de hipoperfusão tecidual: taquicardia marcante (FC 150 bpm para 9 anos, onde o normal é até 110 bpm), tempo de enchimento capilar lentificado (3,5 s contra o normal de ≤ 2 s), oligúria franca (0,2 ml/kg/h contra a meta pediátrica de ≥ 1 ml/kg/h) e rebaixamento do nível de consciência. A pressão arterial normal (110 × 70 mmHg) não afasta choque: a reserva fisiológica da criança sustenta a PA até perdas de até 30% a 40% da volemia.

Garantida a via aérea e a oxigenação, a abordagem circulatória primária no choque pós-traumático pediátrico começa com a expansão com cristaloide aquecido em bólus rápido de 20 ml/kg (solução fisiológica a 0,9% ou Ringer Lactato).

Por que não as outras alternativas? Concentrado de hemácias (10 ml/kg) fica reservado para resposta transitória ou ausência de resposta ao cristaloide, ou choque classe IV exsanguinante imediato. Salina hipertônica a 3% é terapia hiperosmolar para hipertensão intracraniana grave refratária no TCE, não solução de ressuscitação volêmica. Coloides como albumina não têm indicação no trauma inicial.

Por que acontece

A criança possui grande reserva cardiovascular e tônus simpático exacerbado, mantendo o tônus arteriolar elevado e a pressão arterial preservada mesmo com sangramento significativo. A queda da PA é um sinal tardio e pré-parada no choque hemorrágico pediátrico.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e protocolos de Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS):

• –Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (ou acesso intraósseo se houver falha após 2 tentativas ou 90 segundos).
• –Infundir bólus de cristaloide isotônico aquecido a 20 ml/kg por via intravenosa rápida.
• –Reavaliar os parâmetros perfusórios (FC, enchimento capilar, nível de consciência e diurese com alvo de ≥ 1 ml/kg/h).
• –Se persistir o choque após a infusão inicial, infundir concentrado de hemácias a 10 ml/kg (e considerar protocolo de transfusão maciça pediátrica na proporção balanceada de hemoderivados).

O que NÃO fazer: infundir soluções hipotônicas (como SG 5%), usar coloides rotineiramente ou atrasar o cristaloide esperando sangue quando o choque ainda é compensado.

Como isso cai nas provas

A reposição volêmica no trauma pediátrico é cobrada com foco nas diferenças em relação ao adulto:

• –Volume no trauma pediátrico vs. adulto: no adulto do ATLS a infusão inicial é de 1.000 ml em bólus de cristaloide isotônico; na criança a conta é sempre por peso: 20 ml/kg.
• –Resposta aos fluidos vs. indicação de hemotransfusão: se a criança responde transitoriamente ou não responde ao bólus de 20 ml/kg, indica-se concentrado de hemácias a 10 ml/kg.