O que decide a resposta

"Início do quadro, a aproximadamente 15 minutos, após ter ofertado leite de vaca" associado a "placas papuloeritematosas difusas, broncoespasmo leve, edema em pálpebras, orelhas e lábios". O acometimento agudo de pele/mucosa somado ao comprometimento respiratório (broncoespasmo) após exposição a alérgeno fecha o diagnóstico de anafilaxia, cuja primeira linha absoluta de tratamento é a adrenalina intramuscular.

Raciocínio clínico

Temos um lactente previamente hígido em aleitamento exclusivo exposto pela primeira vez à proteína do leite de vaca que desenvolve manifestações clínicas em múltiplos sistemas em menos de 30 minutos: cutâneo-mucoso (urticária e angioedema) e respiratório inferior (broncoespasmo).

• –Urticária isolada: manifesta-se apenas com lesões cutâneas pruriginosas, sem sintomas respiratórios, gastrointestinais ou instabilidade hemodinâmica (aqui o anti-histamínico seria a escolha).
• –Intoxicação alimentar/exógena: não justificaria a tríade de broncoespasmo, urticária e angioedema de início hiperagudo pós-lácteo; medidas de descontaminação gástrica não têm indicação.

Como há comprometimento de mais de um sistema orgânico (cutâneo + respiratório) após alérgeno alimentar evidente, o quadro é anafilaxia e exige ação imediata.

Por que acontece

A ingestão do leite de vaca desencadeia uma reação de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE, com desgranulação maciça e rápida de mastócitos e basófilos. A liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas causa vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade capilar (urticária e angioedema), além de constrição da musculatura lisa brônquica (broncoespasmo).

Conduta

Diretriz de Anafilaxia da World Allergy Organization (WAO 2020) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): adrenalina (epinefrina) 1:1.000 (1 mg/mL) na dose de 0,01 mg/kg (máximo de 0,3 mg na criança), por via intramuscular na face anterolateral da coxa (vasto lateral).

• –Repetir a cada 5 a 15 minutos se não houver resposta clínica adequada.
• –Corticoides e anti-histamínicos são medicações adjuvantes de segunda linha; nunca devem atrasar ou substituir a adrenalina.
• –Não realizar medidas de esvaziamento gástrico (lavagem gástrica ou carvão ativado), pois elevam o risco de broncoaspiração em via aérea reativa e não tratam a reação sistêmica imunomediada.

Como isso cai nas provas

A anafilaxia é cobrada fundamentalmente como pergunta de conduta imediata em situações de emergência pediátrica. As principais confusões são:

• –Urticária aguda isolada: apresenta apenas placas eritematosas pruriginosas e angioedema sem broncoespasmo, estridor, hipotensão ou vômitos incoercíveis — responde a anti-histamínico H1 oral.
• –Crise asmática pura: cursa com sibilância e tosse sem lesões cutâneas associadas ou exposição aguda a alimento novo — o tratamento inicial é com beta-2-agonista inalatório.
• –Uso de anti-histamínico ou corticoide antes da adrenalina: lembrar que anti-histamínicos aliviam o prurido, mas não revertem broncoespasmo nem edema de glote; a adrenalina é sempre a primeira droga.