O que decide a resposta

"Qual é o tratamento abortivo mais apropriado para os episódios de cefaleia desta paciente?" A chave aqui é o comando da questão pedindo terapia abortiva (aguda da crise) para um quadro clássico de enxaqueca (migrânea) moderada a grave. Entre as alternativas, a única classe voltada para o alívio imediato da crise são os triptanos; todas as outras são opções de profilaxia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche com perfeição os critérios diagnósticos da ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders) para migrânea sem aura:

• –Duração de 4 a 72 horas;
• –Dor com pelo menos 2 características: unilateral, pulsátil, intensidade moderada a grave e piora com atividade física rotineira;
• –Pelo menos 1 sintoma associado: náuseas/vômitos ou foto/fonofobia.

O diagnóstico diferencial imediato inclui:

• –Cefaleia tensional: dor bilateral, em peso/aperto, de intensidade leve a moderada, que não piora com esforço e não cursa com náusea.
• –Cefaleia em salvas: episódios estritamente unilaterais, periorbitários, lancinantes, de curta duração (15-180 min), acompanhados de sinais autonômicos cranianos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão nasal, miose/ptose).
• –Cefaleias secundárias: ausência de sinais de alarme (red flags, como início súbito em trovoada, febre, déficit neurológico focal ou início após os 50 anos).

Definido o diagnóstico de crise migranosa de intensidade moderada a grave, a conduta abortiva de primeira linha são os agonistas específicos dos receptores de serotonina (triptanos).

Por que acontece

A migrânea decorre da ativação e sensibilização do sistema trigeminovascular, com liberação de neuropeptídeos inflamatórios (como CGRP e substância P) e vasodilatação meníngea. Os triptanos atuam como agonistas seletivos dos receptores 5-HT₁B e 5-HT₁D, promovendo vasoconstrição craniana seletiva e inibição pré-sináptica da liberação desses mediadores inflamatórios nas terminações do nervo trigêmeo.

Conduta

Para crises moderadas a graves de migrânea, a abordagem padrão (conforme a Sociedade Brasileira de Cefaleia e American Headache Society 2024) consiste em:

• –Sumatriptano 50 a 100 mg via oral (ou 6 mg subcutâneo em casos com vômitos intensos ou refratariedade), administrado precocemente na fase de dor;
• –Pode-se associar um AINE (ex.: naproxeno 500 mg) para reduzir taxa de recorrência em 24h e um antiemético (ex.: metoclopramida 10 mg VO/IV).

O que NÃO fazer: prescrever triptanos para pacientes com doença arterial coronariana, antecedente de AVE/AIT, doença vascular periférica ou hipertensão arterial não controlada, pelo risco de vasoespasmo arterial sistêmico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como diferenciação entre conduta aguda (abortiva) versus preventiva (profilática), ou no diagnóstico diferencial entre cefaleias primárias. Principais confusões:

• –Profilaxia da migrânea (Amitriptilina, Topiramato, Propranolol): indicada se ≥ 4 crises/mês ou impacto funcional incapacitante; não serve para abortar a dor aguda.
• –Cefaleia em salvas: dor periorbitária lancinante com sinais autonômicos; o abortivo de escolha na emergência é oxigênio a 100% (10-12 L/min) em máscara com reservatório ou sumatriptano SC.
• –Cefaleia tensional: dor em aperto, holocraniana, leve a moderada; o tratamento agudo baseia-se em analgésicos simples ou AINEs, sem indicação rotineira de triptanos.