O que decide a resposta

"Estridor persistente há 2 meses" com "melhora quando colocada em posição pronada" em lactente de 4 meses. O estridor inspiratório crônico de início nas primeiras semanas de vida que alivia em pronação e piora em decúbito dorsal ou durante a agitação é a apresentação clássica da laringomalácia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente jovem com estridor congênito e evolução crônica (2 meses de história), sem sinais infecciosos agudos.

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Estenose subglótica: costuma produzir estridor bifásico (inspiratório e expiratório) e não apresenta melhora postural clássica em pronação, além de frequentemente estar ligada a antecedente de intubação orotraqueal.
• –Paresia/paralisia de pregas vocais: manifesta-se tipicamente com choro fraco, rouco ou disfonia importante desde o nascimento, o que não foi descrito.
• –Laringocele: dilatação cística rara do sáculo laríngeo, podendo gerar massa cervical palpável e flutuante que aumenta com o esforço/choro, sem o padrão de alívio característico pela gravidade.

O alívio clássico com o decúbito ventral sela a laringomalácia como a principal hipótese diagnóstica.

Por que acontece

A laringomalácia decorre da imaturidade das cartilagens laríngeas e do encurtamento das pregas ariepiglóticas. Durante a inspiração, a pressão negativa colapsa as estruturas supraglóticas (epiglote e aritenoides) em direção à luz laríngea. Na posição pronada, a gravidade traciona a base da língua e a epiglote anteriormente, ampliando o lúmen da via aérea e reduzindo o estridor.

Conduta

O exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica é a nasofibrolaringoscopia flexível à beira do leito/em vigília, que documenta o colapso dinâmico supraglótico durante a inspiração (como o prolapso de aritenoides e a epiglote tubular em formato de "ômega").

Na imensa maioria dos casos leves a moderados, a conduta é expectante somada ao controle de refluxo gastroesofágico, pois o quadro costuma ter resolução espontânea até os 12 a 24 meses. A cirurgia (supraglotoplastia) é indicada apenas nas formas graves: apneia, tiragem grave, dificuldade para mamar com déficit de ganho ponderal ou cor pulmonale. Não se deve indicar broncoscopia rígida ou procedimentos invasivos de rotina se o quadro é leve.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como diagnóstico direto do estridor na infância ou em diferenciais de obstrução alta. Confusões recorrentes:

• –Estenose subglótica: o discriminador é o estridor bifásico (inspiratório e expiratório) e o relato frequente de intubação prévia, sem alívio ao virar de bruços.
• –Paralisia de prega vocal: o discriminador é o choro fraco, soproso ou disfonia, enquanto na laringomalácia o choro habitualmente é forte e limpo.
• –Laringotraqueíte aguda (crupe viral): o discriminador é a evolução aguda (1 a 3 dias), acompanhada de tosse ladrante ("de cachorro") e febre, bem diferente do curso de meses da laringomalácia.