O que decide a resposta

"Ultrassonografia realizada na 22a semana, evidenciando polidramnia acentuada." A regulação do volume amniótico a partir da segunda metade da gestação depende do equilíbrio entre a diurese fetal (fonte de produção) e a deglutição fetal (via de reabsorção). Qualquer anomalia congênita grave do sistema nervoso central ou do trato digestivo que impeça a deglutição leva ao acúmulo de líquido.

Raciocínio clínico

Nosso raciocínio divide as alterações do volume em causas de aumento (polidramnia) e de redução (oligoidramnia):

• –As afecções renais ou do trato urinário fetal (como válvula de uretra posterior e rins policísticos bilaterais) impedem a formação ou a excreção da urina fetal, resultando invariavelmente em oligoidramnia.
• –A pré-eclâmpsia causa insuficiência placentária crônica com redistribuição de fluxo fetal e queda da perfuração renal, levando também à oligoidramnia.
• –A hidranencefalia decorre da destruição maciça dos hemisférios cerebrais (geralmente por oclusão vascular bilateral das artérias carótidas internas), abolindo os reflexos neurológicos de sucção e deglutição, o que impede a reabsorção do líquido e gera polidramnia.

Por que acontece

A partir de 16 a 20 semanas de gestação, a principal via de eliminação do líquido amniótico é a deglutição fetal (o feto engole cerca de 500 a 1000 mL/dia a termo). Na hidranencefalia, a ausência de parênquima cerebral e o comprometimento das vias reflexas do tronco/córtex suprimem a deglutição, enquanto a produção de urina fetal permanece normal, acumulando líquido na cavidade amniótica.

Conduta

Diante de polidramnia (definida por maior bolsão vertical ≥ 8 cm ou índice de líquido amniótico ≥ 24 cm), a conduta envolve:

• –Realizar ultrassonografia morfológica detalhada com neurosonografia e ecocardiograma fetal para rastrear malformações estruturais.
• –Investigar causas maternas (teste de tolerância oral à glicose para diabetes gestacional) e infecciosas (sorologias para TORCH).
• –Em casos graves sintomáticos com risco de parto prematuro ou desconforto respiratório materno, está indicada a amniocentese descompressiva (amnioredutora). Não se deve utilizar anti-inflamatórios não esteroides (como indometacina) após 32 semanas pelo risco de fechamento prematuro do ducto arterioso.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre causas de polidramnia e oligoidramnia é cobrada de forma direta ou em casos clínicos de medicina fetal.

• –Polidramnia se confunde com causas de oligoidramnia por malformação geniturinária: o discriminador é a origem do defeito — trato digestivo/SNC (atresia de esôfago/duodeno, anencefalia, hidranencefalia) cursa com polidramnia, enquanto aparelho renal/urinário (agenesia renal, rim policístico, VUP) cursa com oligoidramnia.
• –Diabetes gestacional vs. Insuficiência placentária (pré-eclâmpsia): o diabetes cursa com poliúria fetal secundária à hiperglicemia (polidramnia), enquanto a insuficiência placentária cursa com centralização e hipoperfusão renal fetal (oligoidramnia).