Gestante, 37 semanas, foi à maternidade com sangramento vaginal abundante, vermelho rutilante. Ao exame as mucosas estavam descoradas ++/4+, útero com tônus normal, sem atividade uterina, colo com dilatação de 3,0 cm. Batimento cardíaco fetal 144 bpm. Realizada ultrassonografia que identificou placenta ocluindo o orifício interno cervical. Qual a conduta adequada?
A ultrassonografia confirmou placenta ocluindo o orifício interno do colo (placenta prévia total) em paciente com 37 semanas e sangramento abundante. A via de parto obrigatoriamente é a cesariana.
A tocólise é indicada apenas em gestações prematuras (< 34-37 semanas) para permitir a corticoterapia quando há trabalho de parto associado, nunca em gestação a termo (37 semanas) com indicação formal de interrupção.
O uso de ocitocina para indução de parto vaginal está formalmente contraindicado diante de placenta centro-total, pois a tentativa de parto vaginal acarretaria hemorragia materna maciça e óbito fetal.
O parto vaginal é anatomicamente impossível sem risco de exsanguinação materna e fetal na placenta oclusiva total, sendo a cesariana a única via admissível.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
"Realizada ultrassonografia que identificou placenta ocluindo o orifício interno cervical" associado a "gestante, 37 semanas" e sangramento ativo. A presença de placenta prévia centro-total em gestação a termo com sangramento vaginal impõe a realização de cesariana imediata, pois a via de parto vaginal é anatomicamente inviável e contraindicada.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o quadro clássico de sangramento da segunda metade da gestação: sangramento indolor, vermelho rutilante, útero com tônus normal (sem hipertonia) e feto com vitalidade preservada (BCF 144 bpm). A ultrassonografia confirma o diagnóstico de placenta prévia centro-total (oclusão completa do orifício interno do colo).
Como a paciente já atingiu o termo (37 semanas) e apresenta sangramento abundante associado à oclusão total do colo, não há espaço para conduta expectante, tocolítica ou tentativa de parto vaginal. A via alta é a única segura para a mãe e para o concepto.
Por que acontece
A placenta inserida sobre o orifício interno do colo sofre microrrupturas em seus vasos e lagos venosos conforme ocorrem contrações fisiológicas e dilatação cervical no terceiro trimestre. Como não há hipertonia uterina reflexa ou hematoma retroplacentário compressivo, o sangue exteriorizado é vivo (rutilante), indolor e o tônus uterino permanece normal.
Conduta
Conforme o manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, a conduta na placenta prévia oclusiva total em gestação a termo (≥ 37 semanas) com sangramento ativo é a cesariana imediata. Deve-se garantir estabilização hemodinâmica com dois acessos venosos calibrosos, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e preparo para manobras de hemostasia intraoperatória, pelo risco aumentado de hemorragia pós-parto e acretismo placentário. É contraindicado o toque vaginal antes da confirmação ultrassonográfica da localização placentária.
Como isso cai nas provas
Placenta prévia é cobrada principalmente em questões de diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação e definição da via de parto. As principais confusões são:
- –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): o discriminador clássico é a dor abdominal súbita com hipertonia uterina e sangramento escuro, enquanto na placenta prévia o sangramento é indolor, rutilante e o tônus uterino é normal.
- –Rotura Uterina: o discriminador é a interrupção súbita das contrações uterinas com subida da apresentação fetal (sinal de Clark/Reasens) e instabilidade materna grave após período de trabalho de parto obstruído.
- –Vasa Prévia: o discriminador é o sangramento que surge imediatamente após a aminiorrexe acompanhado de sofrimento fetal agudo rápido e grave (o sangue é fetal).
Para memorizar
- –Sangramento indolor + vermelho rutilante + tônus uterino normal = Placenta Prévia.
- –Placenta prévia centro-total ou centro-parcial = Cesariana obrigatória.
- –Placenta prévia marginal ou baixa (> 20 mm do OCI) = Parto vaginal pode ser tentado se não houver hemorragia grave.
- –Gestação a termo (≥ 37 semanas) com placenta prévia sangrante = Interrupção por cesariana.
- –Toque vaginal às cegas é proscrito na suspeita de placenta prévia.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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