O que decide a resposta

"Útero hipertônico colo com dilatação de 3,0 cm. Não foi identificado batimento cardíaco fetal. Realizada ultrassonografia que diagnosticou óbito fetal." A presença de hipertonia uterina com sangramento vaginal fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP), e diante de colo permeável (3 cm) e feto morto, a primeira medida obstétrica mandatória é a amniotomia imediata.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta a tríade clássica de DPP grave (Classificação de Sher grau III): sangramento genital, hipertonia uterina sustentada e óbito fetal. Diante de feto morto em paciente compensada, a via vaginal é a preferencial, pois a cesariana aumenta a morbimortalidade materna e o risco hemorrágico em um contexto de alto risco para coagulopatia de consumo. Com colo dilatado em 3 cm, a intervenção imediata não é esperar passivamente nem levar direto à cirurgia, mas sim romper as membranas para acelerar a evolução do parto e reduzir as repercussões maternas.

Por que acontece

A ruptura artificial das membranas (amniotomia) reduz a pressão intrauterina, o que diminui a infiltração de sangue no miométrio (útero de Couvelaire) e freia a liberação de tromboplastina tecidual para a circulação materna, reduzindo drasticamente o risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD). Além disso, ao descomprimir o miométrio, a amniotomia melhora o tônus basal e encurta expressivamente a duração do trabalho de parto.

Conduta

De acordo com o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022) e o ACOG, na DPP com feto morto e estabilidade clínica materna, a conduta consiste em:

1. Estabilização hemodinâmica (acesso venoso calibroso, tipagem sanguínea, provas de coagulação e reserva de hemoderivados);

2. Amniotomia imediata, independentemente da via de parto final;

3. Condução para parto vaginal se previsão de resolução a curto prazo;

4. Cesariana indicada apenas se houver falha de progressão, distócia ou instabilidade hemodinâmica materna não responsiva à reposição volêmica.

Como isso cai nas provas

As questões de sangramento da segunda metade cobram a diferenciação clínica rápida entre as três principais etiologias:

• –Placenta prévia: sangramento vermelho-rutilante, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e conceptos geralmente com BCF preservado.
• –Rotura uterina: dor súbita e excruciante com parada das contrações, perda do tônus uterino, subida da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais fora da cavidade uterina (sinal de Clark/Reasens).
• –DPP com feto vivo versus feto morto: no feto vivo a prioridade é cesariana de urgência (salvo se parto vaginal iminente); no feto morto, a via preferencial é a vaginal, sempre iniciada pela amniotomia.