Primípara, 24 horas após parto cesariano, apresentou temperatura axilar de 39°C com hipertermia importante na incisão cirúrgica. Qual o agente etiológico mais provável?
O Staphylococcus aureus (e o S. epidermidis) é a causa mais comum de infecção de ferida operatória em geral, mas seu quadro clínico manifesta-se tipicamente mais tarde, entre o 4º e o 7º dia de pós-operatório.
A Chlamydia trachomatis causa infecções puerperais tardias (frequentemente após a primeira semana do parto), enquanto o Proteus mirabilis atua em infecções urinárias ou polimicrobianas intra-abdominais, não sendo a etiologia clássica de celulite hiperaguda em 24h.
Escherichia coli e Mycoplasma hominis são patógenos frequentes na endometrite puerperal clássica (infecção polimicrobiana ascendente do trato genital), que costuma manifestar-se a partir de 48 a 72 horas com dor uterina e lóquios alterados.
A apresentação hiperaguda de febre alta (39°C) e sinais flogísticos locais na incisão nas primeiras 24 horas de pós-operatório é a apresentação típica das infecções por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes) ou grupo B (S. agalactiae).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Infecção Puerperal e Complicações
O que decide a resposta
"24 horas após parto cesariano, apresentou temperatura axilar de 39°C com hipertermia importante na incisão cirúrgica." O relógio fecha a etiologia: infecção de ferida operatória hiperaguda, que se manifesta nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório com febre alta e celulite precoce, é causada classicamente por estreptococos (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A ou B).
Raciocínio clínico
O pós-operatório imediato de cesariana com febre alta (≥ 38,5–39°C) e sinais flogísticos locais muito precoces aponta diretamente para bactérias invasivas com rápida proliferação tecidual.
- –Staphylococcus aureus é o principal agente de infecção de ferida cirúrgica em termos gerais, mas seu pico de manifestação clínica ocorre tipicamente entre o 4º e o 7º dia de pós-operatório (fase tardia/subaguda, frequentemente com exsudato purulento).
- –Gram-negativos e anaeróbios (como Escherichia coli e Bacteroides) costumam predominar na endometrite puerperal (após o 2º-3º dia, com dor uterina, lóquios fétidos e subinvolução uterina) ou em infecções polimicrobianas mais tardias.
- –Chlamydia trachomatis causa endometrite subaguda/tardia, frequentemente após a 1ª ou 2ª semana pós-parto.
O aparecimento fulminante em 24 horas na incisão isola os estreptococos beta-hemolíticos.
Por que acontece
O Streptococcus pyogenes (grupo A) e o Streptococcus agalactiae (grupo B) produzem enzimas invasivas (como hialuronidases e estreptoquinases) e exotoxinas pirogênicas que degradam a matriz extracelular rapidamente, permitindo disseminação veloz pela derme e tecido subcutâneo antes mesmo da formação de coleções purulentas francas.
Conduta
A conduta imediata inclui avaliação cirúrgica minuciosa da ferida (para descartar fasceíte necrotizante precoce) e início imediato de antibioticoterapia intravenosa com cobertura para estreptococos — classicamente Penicilina cristalina (ou Ampicilina) associada à Clindamicina (para inibir a síntese de toxinas em infecções por grupo A) ou Cefalosporinas de 1ª geração (Cefazolina 1 a 2 g IV a cada 8h). O que NÃO fazer: aguardar a formação de pus para intervir ou postergar o antibiótico sistêmico, pelo alto risco de choque tóxico estreptocócico ou progressão para planos profundos.
Como isso cai nas provas
O tema infecção puerperal e de sítio cirúrgico costuma ser cobrado associando a cronologia do pós-operatório ao provável patógeno. As principais confusões ocorrem entre:
- –Streptococcus do grupo A/B vs. Staphylococcus aureus: o discriminador é a janela de tempo — estreptococos agem nas primeiras 24-48 horas (febre alta, celulite rápida); estafilococos surgem do 4º ao 7º dia (coleção purulenta).
- –Infecção de ferida operatória vs. Endometrite puerperal: o discriminador é o foco anatômico e clínico — endometrite cursa com colo pérvio, lóquios fétidos e útero hipoinvoluído e doloroso (tríade de Bumm), com predomínio polimicrobiano (anaeróbios + gram-negativos).
Para memorizar
- –Febre alta e hiperemia cirúrgica nas primeiras 24-48h = Streptococcus beta-hemolítico (Grupo A ou B)
- –Infecção de ferida entre o 4º e 7º dia = Staphylococcus aureus
- –Endometrite puerperal (D2-D5) = Polimicrobiana (Gram-negativos entéricos + anaeróbios)
- –Endometrite tardia (> 1-2 semanas) = Chlamydia trachomatis
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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