O que decide a resposta

A pergunta é conceitual direta: "falha de fusão dos ductos de Muller". A fusão lateral incompleta ou ausente entre os dois ductos paramesonéfricos (de Müller) impede a formação de uma cavidade uterina única, resultando classicamente em útero didelfo (falha total de fusão) ou útero bicorno (falha parcial de fusão).

Raciocínio clínico

O desenvolvimento do trato reprodutor feminino ocorre em três fases embriológicas principais, e as malformações decorrem de interrupções em cada uma delas:

• –Desenvolvimento/formação: se um dos ductos não se desenvolve ou para de crescer, surge o útero unicorno (afasta a alternativa A).
• –Fusão: os dois ductos migram medialmente e se fundem. A falha completa dessa união gera dois colos e dois corpos uterinos separados, o útero didelfo (gabarito, alternativa D). A falha parcial gera o útero bicorno.
• –Reabsorção do septo central: após a fusão, a parede medial comum deve se reabsorver. Se essa reabsorção falha, forma-se o útero septado (afasta a alternativa B).
• –Exposição teratogênica: o útero em T é uma alteração adquirida classicamente pela exposição intrauterina ao dietilestilbestrol (DES) (afasta a alternativa C).

Por que acontece

Em condições normais, os ductos paramesonéfricos se aproximam na linha média e se fundem no sentido craniocaudal para formar a cavidade uterina e o terço superior da vagina. Quando essa fusão lateral não ocorre, cada ducto se diferencia de forma independente e isolada, duplicando as estruturas müllerianas correspondentes.

Conduta

Na vigência de malformações müllerianas, o padrão-ouro de avaliação anatômica diagnóstica é a ressonância magnética de pelve ou a ultrassonografia 3D, que conseguem avaliar simultaneamente a cavidade endometrial e o contorno da superfície serosa uterina.

• –Para o útero didelfo: a conduta inicial é expectante/conservadora na ausência de sintomas obstrutivos (como septo vaginal transverso associado), já que a cirurgia de unificação (metroplastia) não melhora os desfechos obstétricos.
• –O que NÃO fazer: não indicar histeroscopia cirúrgica para ressecção de septo em útero didelfo ou bicorno, pois não há septo avascular central a ser ressecado; a parede divisória é miometrial e vascularizada.

Como isso cai nas provas

As questões de malformações müllerianas focam principalmente no mecanismo embriológico gerador e na diferenciação com causas adquiridas de distorção da cavidade:

• –Útero septado vs. Útero bicorno: ambos têm cavidade dividida, mas o discriminador anatômico é o fundo uterino externo (reto ou convexo no septado, com chanfradura/depressão > 1 cm no bicorno). O septado decorre de falha de reabsorção, enquanto o bicorno decorre de falha de fusão parcial.
• –Mioma submucoso ou pólipo endometrial vs. Malformação congênita: as lesões expansivas cavitárias causam sangramento uterino anormal adquirido na idade adulta, com contorno seroso e fusão mülleriana normais à histeroscopia e ultrassom.