O que decide a resposta

A soma direta dos achados aos Critérios de Jones revisados (AHA 2015): "sopro sistólico 3+/6 em foco mitral irradiando para região axilar" (cardite), "joelho direito com hiperemia e calor local com critérios para artrite" (artrite) e "nódulos firmes, móveis e indolores em região de coluna vertebral" (nódulos subcutâneos) configuram 3 critérios maiores. Somam-se a eles a febre de 38,5°C e a VHS de 55 mm/h, totalizando 2 critérios menores.

Raciocínio clínico

Vamos tabular cada achado do caso conforme os Critérios de Jones:

• –Critérios Maiores presentes (3):

1. Cardite clínica: sopro de regurgitação mitral novo/significativo (holossistólico com irradiação axilar).

2. Artrite: presença de sinovite documentada em grande articulação (joelho direito).

3. Nódulos subcutâneos: formações firmes e indolores sobre superfícies ósseas/proeminências.

• –Critérios Menores presentes (2):

1. Febre: temperatura axilar ≥ 38°C (o caso traz 38,5°C).

2. Reagente de fase aguda elevado: VHS de 55 mm/h (o ponto de corte para populações de risco moderado a alto é VHS ≥ 30 mm/1ª hora).

O que mais poderia entrar na conta? A artralgia não pode ser pontuada como critério menor se a artrite já foi contabilizada como critério maior (princípio de exclusão mútua de Jones). Assim, temos exatamente 3 critérios maiores e 2 menores.

Por que acontece

A febre reumática decorre de um mecanismo de mimetismo molecular após faringoamigdalite pelo Streptococcus pyogenes (Streptococo beta-hemolítico do grupo A). Anticorpos produzidos contra a proteína M bacteriana reagem cruzadamente contra a miosina cardíaca, a membrana sinovial e proteínas de colágeno, deflagrando a inflamação tecidual estéril nesses sítios.

Conduta

Segundo as diretrizes da AHA / Sociedade Brasileira de Pediatria:

• –Erradicação do estreptococo: Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI IM em dose única (para peso > 20 kg).
• –Tratamento da cardite: Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 2 a 4 semanas, com desmame gradual. Se o quadro fosse de artrite isolada, o fármaco de escolha seria o ácido acetilsalicílico (AAS).
• –Profilaxia secundária: Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias. Como há cardite com sequela/doença valvar residual, a profilaxia deve ser mantida até os 25 anos de idade ou 10 anos após o último surto (o que for mais longo).

Como isso cai nas provas

Febre reumática costuma ser cobrada por identificação de critérios ou indicação do tempo de profilaxia secundária. Confusões clássicas:

• –Artrite Idiopática Juvenil (AIJ): também cursa com artrite e VHS alta, mas o discriminador é a persistência da sinovite por no mínimo 6 semanas, enquanto a febre reumática apresenta artrite migratória autolimitada ou transitória.
• –Endocardite Infecciosa: também gera sopro regurgitante e febre, mas o discriminador é o isolamento de bacteremia persistente em hemoculturas e visualização de vegetação ecocardiográfica, sem o padrão inflamatório de Jones (sem nódulos subcutâneos ou artrite migratória responsiva a anti-inflamatórios).