Paciente foi ao ginecologista no interior do Amazonas, referindo úlcera genital que apareceu há 2 semanas. Ao exame físico, observou-se lesão ulcerada vulvar, cuja causa provável é uma infecção sexualmente transmissível. Não há laboratório disponível no local. De acordo com o Ministério da Saúde, como o médico assistente deve proceder para o melhor cuidado da paciente?
Lesão ulcerada com menos de 4 semanas de evolução sem possibilidade de diagnóstico laboratorial exige cobertura sindrômica imediata para sífilis primária e cancroide (cancro mole).
A investigação para donovanose e linfogranuloma venéreo só é indicada, pelo fluxograma do Ministério da Saúde, em úlceras com duração superior a 4 semanas.
Na ausência de vesículas agrupadas típicas, não se faz tratamento empírico para herpes genital; além disso, a cobertura para donovanose e LGV é reservada para lesões crônicas (> 4 semanas).
A abordagem sindrômica foi criada justamente para permitir o manejo e o tratamento imediato na atenção primária em locais desprovidos de infraestrutura laboratorial, evitando a perda de seguimento.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
O que decide a resposta
"Úlcera genital que apareceu há 2 semanas" e "Não há laboratório disponível no local". O fluxograma da abordagem sindrômica para úlceras genitais do Ministério da Saúde define que, diante de lesão com duração < 4 semanas sem disponibilidade de testes rápidos ou laboratoriais, a conduta imediata é tratar sífilis e cancro mole (cancroide).
Raciocínio clínico
Na ausência de suporte laboratorial em locais remotos, a abordagem sindrômica visa cobrir as etiologias bacterianas mais prevalentes e com maior potencial de complicação antes que haja perda do seguimento. As causas mais frequentes de úlcera aguda única ou múltipla não vesicular são o Treponema pallidum (sífilis primária) e o Haemophilus ducreyi (cancro mole). Úlceras crônicas (> 4 semanas) exigiriam a inclusão de donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasia no raciocínio. Como nossa paciente tem 2 semanas de evolução, o tratamento empírico cobre diretamente sífilis e cancroide.
Por que acontece
Tanto a sífilis primária (cancro duro) quanto o cancro mole (cancroide) iniciam-se com pápulas que se ulceram rapidamente no sítio de inoculação genital e têm período de evolução curto (dias a poucas semanas). O tratamento imediato conjunto interrompe a cadeia de transmissão e evita formas graves ou disseminadas dessas infecções.
Conduta
De acordo com o Ministério da Saúde (PCDT IST 2022):
- –Para sífilis primária: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
- –Para cancro mole: Azitromicina 1 g, via oral, dose única (ou Ceftriaxona 500 mg IM dose única).
- –O que NÃO fazer: postergar o tratamento aguardando transferência ou encaminhamento, pois isso atrasa a cura e mantém o risco de transmissão comunitária.
Como isso cai nas provas
Abordagem sindrômica de úlceras genitais costuma ser cobrada por meio de fluxogramas de decisão baseados no tempo de evolução e na presença de vesículas.
- –Herpes genital: discrimina-se pela presença de vesículas agrupadas sobre base eritematosa e dor intensa/prurido; na ausência de vesículas ou de história prévia típica, trata-se sífilis e cancro mole.
- –Donovanose e Linfogranuloma venéreo: o discriminador no fluxograma é o tempo de evolução, sendo investigados ou tratados empiricamente quando a úlcera tem duração > 4 semanas.
Para memorizar
- –Úlcera genital com vesículas = tratar herpes genital
- –Úlcera sem vesículas com < 4 semanas (sem laboratório) = tratar sífilis + cancro mole
- –Úlcera com > 4 semanas = investigar/tratar donovanose, LGV ou biopsiar
- –Sífilis primária: Penicilina Benzatina 2,4 mi UI IM dose única
- –Cancro mole: Azitromicina 1 g VO dose única
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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