Paciente 28 anos foi ao ginecologista com queixa de corrimento vaginal. O PH vaginal foi 5 e o teste de KOH positivo. Baseado na conduta do Ministério da Saúde, qual a a melhor conduta?
A ceftriaxona 500 mg IM em dose única é o esquema preconizado para o tratamento de cervicite gonocócica, não tendo ação contra os anaeróbios da vaginose bacteriana.
A clindamicina oral (300 mg VO de 12/12h por 7 dias) é uma opção de segunda linha/alternativa em casos específicos de intolerância ou alergia grave ao metronidazol, não constituindo a primeira escolha do Ministério da Saúde.
O itraconazol é um antifúngico indicado para candidíase vulvovaginal, quadro que se apresenta tipicamente com pH < 4,5 e teste do KOH negativo.
O esquema de metronidazol 250 mg (2 comprimidos = 500 mg) por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 dias, é o tratamento de primeira escolha preconizado pelo Ministério da Saúde para vaginose bacteriana.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"O PH vaginal foi 5 e o teste de KOH positivo." A combinação de pH vaginal > 4,5 com teste das aminas (Whiff test) positivo fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel. Pelo protocolo do Ministério da Saúde, a primeira linha clássica é metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias (apresentado como 2 comprimidos de 250 mg, 2x/dia).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem corrimento acompanhado de alcalinização do meio vaginal (pH 5, contra o valor normal ≤ 4,5) e liberação de aminas ao contato com a base forte (KOH 10%).
- –Candidíase vulvovaginal é afastada de imediato porque cursa com pH ácido (< 4,5) e teste de KOH negativo.
- –Cervicites por gonococo ou clamídia cursam com colo friável e secreção mucopurulenta endocervical, sem esses achados de microscopia/bioquímica vaginal.
- –A tricomoníase também cursa com pH > 4,5 e teste das aminas que pode ser positivo, mas o tratamento de escolha também é feito com nitroimidazólicos (metronidazol).
Por que acontece
A redução de Lactobacillus spp. produtores de peróxido de hidrogênio permite a proliferação de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus). Esses micro-organismos produzem enzimas que quebram proteínas em aminas voláteis (putrescina e cadaverina); a adição de KOH alcaliniza a amostra e volatiliza essas aminas, liberando o odor fétido típico.
Conduta
Segundo o PCDT de Atenções às Pessoas com IST do Ministério da Saúde (2022/2023), o tratamento de primeira escolha para vaginose bacteriana é metronidazol 500 mg VO, 2x/dia, por 7 dias (ou metronidazol gel 0,75% via vaginal por 5 noites). O que NÃO fazer: não se deve tratar o parceiro sexual rotineiramente na vaginose bacteriana, pois não há redução na taxa de recorrência (ao contrário da tricomoníase).
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento de critérios de Amsel e escolha de esquema farmacológico. As confusões clássicas são:
- –Candidíase vulvovaginal: o discriminador é o pH vaginal < 4,5 e KOH negativo, com prurido intenso e corrimento em grumos.
- –Cervicites: o discriminador é a secreção purulenta saindo pelo orifício externo do colo e colo friável ao toque, exigindo cobertura com ceftriaxona associada a doxiciclina.
Para memorizar
- –Critérios de Amsel (3 de 4): corrimento branco-acinzentado homogêneo, pH vaginal > 4,5, teste das aminas (KOH 10%) positivo e presença de clue cells (> 20%).
- –1ª linha (Ministério da Saúde): Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias (ou gel vaginal por 5 dias).
- –Parceiro sexual NÃO precisa ser tratado na vaginose bacteriana.
- –Candidíase tem pH < 4,5; Vaginose e Tricomoníase têm pH > 4,5.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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