O que decide a resposta

"A crise atual iniciou há 3 dias... febre diária, piora da frequência e volume sanguinolento da diarreia (cerca de 10 episódios ao dia)... Leucograma: 16.000, Hb: 9g/dl, Proteína C reativa: 68mg/dl e VHS: 75mm/h." Nosso paciente preenche os critérios de Truelove e Witts para Colite Ulcerativa Grave (≥ 6 evacuações com sangue/dia + pelo menos um sinal sistêmico: FC > 90 bpm, febre > 37,8 °C, Hb < 10,5 g/dL ou VHS > 30 mm/h). Diante de refratariedade ao corticoide venoso inicial, a terapia de resgate com infliximabe ou ciclosporina é a estratégia padrão para evitar a colectomia de urgência.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma crise grave de Retocolite Ulcerativa (RCU).

• –O primeiro passo é internar, colher toxina de Clostridioides difficile, realizar radiografia simples de abdome (para afastar megacólon tóxico) e iniciar corticoide venoso (hidrocortisona ou metilprednisolona).
• –No 3º ao 5º dia, avalia-se a resposta (critérios de Oxford ou Travis). Se houver falha, o paciente necessita de terapia de resgate medicamentosa (infliximabe ou ciclosporina) para evitar a progressão para colectomia total com ileostomia terminal.
• –Medicamentos que reduzem a motilidade colônica (opioides, anticolinérgicos e loperamida) ou exames contrastados com bário são formalmente contraindicados pelo risco iminente de precipitar dilatação aguda e perfuração (megacólon tóxico).

Por que acontece

Na colite grave, o infiltrado inflamatório transmural atinge o plexo mioentérico e a camada muscular própria, levando a perda do tônus muscular e paralisia colônica. O uso de opioides ou antidiarreicos bloqueia a motilidade residual, acumulando gás e fezes em um cólon friável, o que dispara a dilatação fulminante (megacólon tóxico) e o risco de perfuração livre.

Conduta

Conforme as diretrizes da ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) e ACG (American College of Gastroenterology):

• –Internação imediata, hidratação venosa e metilprednisolona 60 mg/dia IV (ou hidrocortisona 300-400 mg/dia IV) por 3 a 5 dias.
• –Investigação obrigatória para afastar infecção por C. difficile e CMV.
• –Profilaxia farmacológica para tromboembolismo venoso com heparina (risco trombótico muito aumentado na crise).
• –Se não houver melhora clínica/laboratorial no D3-D5: iniciar terapia de resgate com infliximabe 5 mg/kg ou ciclosporina IV. Se falha no resgate ou piora clínica: colectomia total + ileostomia terminal.
• –O que NÃO fazer: prescrever loperamida/opioides, solicitar enema baritado ou realizar colonoscopia completa (apenas retossigmoidoscopia flexível com mínima insuflação é permitida).

Como isso cai nas provas

• –Retocolite Ulcerativa Grave vs. Megacólon Tóxico: a crise grave tem diarreia intensa sanguinolenta; se o paciente subitamente para de evacuar, distende o abdome e piora a sepse/taquicardia, deve-se suspeitar de megacólon tóxico (diâmetro do cólon transverso > 5,5-6,0 cm na radiografia simples).
• –Retocolite Ulcerativa vs. Doença de Crohn: a RCU é mucosa, contínua e ascendente a partir do reto, sem acometimento transmural nem fístulas (exceto na colite fulminante); a Doença de Crohn é transmural, descontínua e pode acometer da boca ao ânus.
• –Indicação cirúrgica de urgência: falha da terapia médica de resgate (corticoide + infliximabe/ciclosporina), megacólon tóxico refratário a 24-48 h de tratamento conservador, hemorragia maciça incontrolável ou perfuração.