O que decide a resposta

"Massa sólida de 5cm em cabeça do pâncreas que invade colédoco distal e tem íntima relação com os vasos mesentéricos". O critério de ressecabilidade limítrofe (borderline) define que o contato tumoral com a artéria mesentérica superior (AMS) ou tronco celíaco em circunferência ≤ 180° permite protocolo de quimioterapia neoadjuvante (ex.: FOLFIRINOX) para downstaging, aumentando as taxas de ressecção R0 na duodenopancreatectomia subsequente.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente com a tríade clássica do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas: icterícia colestática indolor e progressiva, perda ponderal e o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor em hipocôndrio direito).

O próximo passo no adenocarcinoma pancreático é o estadiamento vascular por tomografia com protocolo pancreático (trifásica):

• –Ressecável: sem contato arterial e sem oclusão venosa (veia mesentérica superior/porta).
• –Borderline (limítrofe): contato arterial ≤ 180° com a AMS/tronco celíaco ou acometimento venoso passível de reconstrução. Conduta: neoadjuvância e reavaliação cirúrgica.
• –Irressecável/Localmente avançado: invasão arterial > 180° ou oclusão venosa irressecável.
• –Metastático: doença à distância.

Diagnósticos diferenciais como coledocolitíase cursam com dor tipo cólica e vesícula murcha/escleroatrófica; pancreatite crônica cursa com dor intratável e calcificações ductais, sem progressão tão rápida para icterícia exuberante com dilatação vesicular indolor.

Por que acontece

O adenocarcinoma ductal de pâncreas localiza-se na cabeça do órgão em cerca de 70% dos casos, comprimindo o colédoco intrapancreático e o ducto de Wirsung (sinal do duplo duto). A estase biliar retrógrada distende passivamente as vias biliares e a vesícula de parede fina (não inflamada previamente), gerando a icterícia às custas de bilirrubina direta e a massa indolor palpável.

Conduta

Segundo as diretrizes do NCCN 2024 e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

• –Nos tumores borderline: quimioterapia neoadjuvante preferencialmente com FOLFIRINOX (ou Gemcitabina + Nab-paclitaxel), seguida de reestadiamento com TC e duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) com linfadenectomia caso haja resposta ou estabilidade.
• –Não realizar biópsia percutânea se o tumor for potencialmente ressecável (risco de disseminação tumoral no trajeto da agulha).
• –Não contraindicar paliação endoscópica: em casos irressecáveis com icterícia sintomática/prurido, a CPRE com colocação de prótese biliar autoexpansível é o procedimento de escolha.

Como isso cai nas provas

• –Diferencial entre tumor de cabeça de pâncreas e pancreatite crônica: na pancreatite crônica há calcificações parenquimatosas, dor em crises de longa data e história etílica; no tumor, a perda de peso é rápida, a icterícia é progressiva e indolor (Courvoisier-Terrier) e o CA 19-9 é marcadamente elevado.
• –Diferencial com neoplasias císticas do pâncreas (ex.: Cistoadenoma Mucinoso, IPMN): neoplasias císticas têm aspecto fluido/septado na imagem e marcadores intracísticos no líquido aspirado por ecoendoscopia (CEA elevado e amilase variável no IPMN/mucinoso), enquanto o adenocarcinoma ductal é uma massa sólida hiperatenuante com reforço tardio mínimo (hipovascular na fase arterial).
• –Critérios vasculares de ressecabilidade: o número mágico que divide contato ressecável/limítrofe de irressecabilidade arterial é o semicírculo de 180° de contato vascular circunferencial.