O que decide a resposta

A afirmação de que a "admissão do paciente com choque grave por si já fecha critério para tratamento cirúrgico precoce" está incorreta e entrega o gabarito.

No sangramento digestivo alto, a presença de choque impõe estabilização hemodinâmica imediata seguida de endoscopia digestiva alta (EDA) terapêutica nas primeiras 24 horas. A cirurgia é uma terapia de resgate, reservada para falha do controle endoscópico ou indisponibilidade de embolização angiográfica, e não a primeira linha de tratamento.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta história clássica de hemorragia digestiva alta (HDA): melena ("fezes enegrecidas de odor fétido"), síncope e choque hipovolêmico inicial (PA 80 × 60 mmHg, FC 120 bpm, hipocorado +++/4), que respondeu à reposição com cristaloides e hemocomponentes.

O exame físico não revela estigmas de hepatopatia crônica (ausência de circulação colateral, ascite, icterícia ou edema periférico), o que direciona a principal suspeita para HDA não varicosa (como a doença ulcerosa péptica).

Com a admissão em choque e Hb de 7 g/dL, o paciente pontua alto nos escores prognósticos de estratificação (como Glasgow-Blatchford e Rockall), configurando alto risco de ressangramento e mortalidade. Isso exige monitorização em terapia intensiva e realização de EDA precoce assim que atingida a estabilidade clínica. A intervenção cirúrgica de urgência não é indicada de imediato baseada apenas no choque inicial.

Por que acontece

A relação ureia/creatinina sérica > 30-50 no sangramento digestivo alto decorre de dois mecanismos simultâneos: a digestão e absorção intraluminal de proteínas do sangue degradado no intestino delgado (sobrecarga de nitrogênio) somadas à azotemia pré-renal por hipoperfusão glomerular induzida pelo choque.

Conduta

Segundo as diretrizes internacionais de HDA não varicosa (ACG 2021 e ESGE 2021):

• –Ressuscitação volêmica inicial com cristaloides balanceados e estratégia transfusional restritiva (meta de Hb entre 7 e 9 g/dL).
• –Inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta intravenosa (ex.: omeprazol 80 mg em bolus, seguido de 8 mg/h em infusão contínua ou 40-80 mg IV de 12/12h).
• –EDA precoce (realizada dentro de 24 horas da admissão, idealmente após estabilização hemodinâmica). Se a EDA for inconclusiva em sangramento volumoso persistente, a angiotomografia ou arteriografia com embolização são os passos seguintes.

O que NÃO fazer: indicar laparotomia exploradora de urgência de imediato antes de tentar a estabilização clínica e a hemostasia endoscópica/angiográfica.

Como isso cai nas provas

As questões costumam contrapor a HDA com outras fontes de sangramento e testar o momento das intervenções invasivas:

• –HDA vs. HDB (Hemorragia Digestiva Baixa): o discriminador clássico no laboratório é a relação ureia/creatinina sérica > 30, muito frequente na HDA devido à absorção de sangue no delgado, e tipicamente normal na HDB.
• –HDA não varicosa vs. HDA varicosa: o discriminador clínico é a presença de estigmas de hipertensão portal (ascite, esplenomegalia, telangiectasias, icterícia) e o uso de drogas vasoativas (octreotide/terlipressina) associadas à profilaxia antibiótica com ceftriaxona.
• –Tratamento cirúrgico: lembre-se de que a cirurgia só entra após falha de duas tentativas de hemostasia endoscópica (ou falha da embolização angiográfica/indisponibilidade do método).