O que decide a resposta

"Áreas enegrecidas na pele, bolhas hemorrágicas, algumas estouradas drenando conteúdo turvo e fétido" associadas à piora clínica rápida e disfunção orgânica (creatinina de 2,5 mg/dl, PCR 120 mg/dl). O quadro define uma infecção necrotizante de tecidos moles em paciente diabética, na qual o desbridamento cirúrgico de emergência é o determinante primário de sobrevida.

Raciocínio clínico

Nossa paciente começou com quadro infeccioso que não respondeu a cefalexina e evoluiu com sinais clássicos de necrose tecidual profunda: perda de sensibilidade (parestesia), bolhas hemorrágicas, secreção fétida e áreas francas de necrose cutânea (pele enegrecida).

• –Celulite/erisipela simples: cursa com eritema e calor, mas não causa necrose cutânea, bolhas hemorrágicas, secreção fétida ou disfunção renal aguda.
• –Oclusão arterial aguda: cursa com dor intensa e perda de pulsos (6 Ps), mas não inicia como quadro infeccioso com drenagem purulenta/fétida.
• –Fasciite/celulite necrotizante: produz trombose de microvasos subcutâneos, necrose tecidual rápida e sepse grave. O diagnóstico é clínico e a conduta é cirúrgica imediata; postergar a exploração cirúrgica para realizar exames de imagem como ultrassonografia aumenta a mortalidade.

Por que acontece

A proliferação bacteriana mista (aeróbios e anaeróbios) libera toxinas e enzimas proteolíticas que causam trombose séptica de vasos perfurantes da fáscia e tecido subcutâneo. Isso leva à isquemia tecidual transmural com liquefação de tecidos (secreção turva e fétida) e descolamento dermoepidérmico hemorrágico.

Conduta

Desbridamento cirúrgico agressivo e precoce em centro cirúrgico de todo tecido necrótico e desvitalizado, associado a ressuscitação volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro endovenosa (ex.: Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem associados a Vancomicina e Clindamicina, cobrindo Gram-positivos incluindo MRSA, Gram-negativos e anaeróbios), conforme diretrizes da IDSA (Infectious Diseases Society of America). Não aguardar exames de imagem e programar revisão cirúrgica (second-look) em 24 a 48 horas, pois desbridamentos seriados são a regra.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de infecção de partes moles que demanda conduta cirúrgica urgente versus conduta clínica conservadora. As principais confusões são:

• –Celulite não complicada: tratada apenas clinicamente com antibiótico; o discriminador da infecção necrotizante é a presença de bolhas hemorrágicas, necrose, crepitação ou toxicidade sistêmica grave.
• –Oclusão Arterial Aguda: quadro isquêmico agudo; o discriminador é a ausência de sinais flogísticos infecciosos e drenagem purulenta/fétida prévios.
• –Frequência de intervenção: alternativa afirmando que "um desbridamento é suficiente"; o discriminador é que infecções necrotizantes exigem *reavaliações e desbridamentos seriados (second-look)