Paciente do sexo masculino, 10 anos de idade, apresentando quadro de dor aguda e progressiva em FID, associada a vômitos e febre e sinais de irritação peritoneal. Foi indicada a laparotomia pela hipótese diagnóstica de apendicite aguda, porém durante a exploração cirúrgica foi observado abcesso bloqueado em FID secundário a processo inflamatório e perfuração em estrutura saculiforme de 5cm de diâmetro localizado em íleo distal, há cerca de 50 cm da válvula íleo-cecal. O apêndice não tinha sinais patológicos. Optou-se por enterectomia do segmento ileal acometido, enteroanastomose e apendicectomia incidental. A mãe do paciente solicitou esclarecimento sobre o achado cirúrgico e a patologia do filho. As seguintes orientações são adequadas para o caso, EXCETO:
A afirmativa traz uma informação verdadeira: a regra dos 2% aponta que a imensa maioria dos portadores de divertículo de Meckel permanece assintomática por toda a vida e não descobre a alteração.
A afirmativa é verdadeira: a USG e a TC têm baixa sensibilidade para diferenciar o divertículo de Meckel de alças ileais normais ou de apendicite/outras causas inflamatórias, sendo rotineiramente diagnosticado no intraoperatório de cirurgias por suspeita de apendicite.
A afirmativa é verdadeira: além do quadro inflamatório/perfurativo (diverticulite), o Meckel é causa importante de hemorragia digestiva baixa (por úlcera péptica ileal) e de obstrução intestinal (por intussuscepção, volvo ou volvo em torno de remanescentes fibrosos).
A afirmativa é conceitualmente falsa (portanto, a resposta da questão): os tecidos ectópicos clássicos encontrados no divertículo de Meckel são a mucosa gástrica (mais comum) e o tecido pancreático, e não tecido de esôfago e duodeno.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Divertículo de Meckel
O que decide a resposta
"Estrutura saculiforme de 5cm de diâmetro localizado em íleo distal, há cerca de 50 cm da válvula íleo-cecal" associada a "apêndice sem sinais patológicos" define o diagnóstico intraoperatório de divertículo de Meckel complicado (diverticulite perfurada). Como a questão pede a afirmativa incorreta (EXCETO), a alternativa D erra grosseiramente ao citar "esôfago e duodeno": os tecidos ectópicos clássicos e mais frequentes no Meckel são a mucosa gástrica (cerca de 50-80%) e o tecido pancreático (cerca de 5-16%).
Raciocínio clínico
Nosso paciente abriu um quadro clássico de abdome agudo inflamatório mimetizando apendicite aguda. O achado de divertículo verdadeiro na borda antimesentérica do íleo a ~50-60 cm da válvula ileocecal fecha divertículo de Meckel. A maioria dos portadores é assintomática (regra dos 2%). Quando complica, pode cursar com sangramento digestivo baixo (pela ulceração péptica da mucosa ileal adjacente induzida pelo ácido da mucosa gástrica ectópica), obstrução intestinal (por intussuscepção, volvo ou brida/banda mesodiverticular) ou diverticulite aguda com perfuração. Exames pré-operatórios de imagem raramente identificam o divertículo inflamado com facilidade, sendo achado intraoperatório frequente em cirurgias por suspeita de apendicite.
Por que acontece
O divertículo de Meckel decorre do fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico (vitelino) na 5ª-7ª semana de gestação. Ele contém todas as camadas da parede intestinal (divertículo verdadeiro) e possui pluripotência celular em seu revestimento, abrigando comumente mucosa gástrica heterotópica, cuja secreção ácida ulcera a mucosa ileal desprotegida.
Conduta
Para o divertículo de Meckel complicado (inflamação, perfuração ou sangramento), a conduta é a ressecção cirúrgica — enterectomia segmentar com enteroanastomose término-terminal ou diverticulectomia com base em cunha, garantindo a retirada completa de qualquer mucosa ectópica ulcerada. Em divertículos achados incidentalmente em cirurgias abertas, a ressecção só é indicada se houver base estreita, palpação de espessamento (suspeita de heterotopia), comprimento > 2 cm ou em crianças e homens jovens.
Como isso cai nas provas
- –Apresentação clínica pediátrica: hemorragia digestiva baixa indolor e volumosa (enterorragia/fezes em "geleia de morango") em crianças < 2-4 anos. O discriminador para fissura anal (sangue vivo em rajas) e intussuscepção (dor em cólica intensa + massa em salsicha) é o sangramento indolor isolado.
- –Exame diagnóstico na criança sangrando: cintilografia com pertecnetato de 99mTc ("Meckel scan"), que tem afinidade específica pelas células parietais da mucosa gástrica ectópica.
- –Complicação no adulto/criança maior: mimetiza apendicite aguda ou causa obstrução intestinal (intussuscepção/bridas).
Para memorizar
- –Regra dos 2: 2% da população, 2 polegadas de comprimento (5 cm), a 2 pés da válvula ileocecal (~60 cm), 2 tipos comuns de ectopia (gástrica e pancreática), sintomático antes dos 2 anos na maioria dos casos pediátricos.
- –Sangramento digestivo baixo indolor na criança pequena = pensar em Divertículo de Meckel (exame: cintilografia com 99mTc).
- –Abdome agudo inflamatório operado com apêndice normal: inspecione os últimos 100 cm de íleo terminal para procurar divertículo de Meckel inflamado.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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