O que decide a resposta

A questão pede a alternativa INCORRETA. A afirmação de que a radiografia simples "exclui o diagnóstico diferencial de íleo biliar" é falsa.

O raio-X simples tem sensibilidade inferior a 50% para detectar os elementos da tríade de Rigler — sobretudo porque apenas 15% a 20% dos cálculos biliares contêm cálcio suficiente para serem radiopacos na radiografia convencional.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o quadro clássico de abdome agudo obstrutivo mecânico alto: dor em cólica, vômitos precoces, distensão abdominal, parada de eliminação de fezes e flatos, associados a ruídos hidroaéreos aumentados ("em timbre metálico / de luta") e radiografia com padrão em "empilhamento de moedas" e níveis hidroaéreos centrais.

Como ela não tem cicatrizes abdominais nem hérnias de parede/virilha palpáveis, estamos diante de uma obstrução de delgado de causa indeterminada (abdome "virgem"). As principais hipóteses etiológicas passam a ser:

• –Bridas/aderências (congênitas ou pós-infecciosas/DIP prévia);
• –Hérnias internas ou hérnias femorais/obturatórias ocultas;
• –Neoplasias de delgado ou compressão extrínseca;
• –Íleo biliar (fístula colecistoentérica com impactação de cálculo na válvula ileocecal).

Excluir íleo biliar apenas pelo raio-X simples é um erro: a tríade clássica de Rigler (pneumobilia, distensão de delgado e cálculo ectópico radiopaco) raramente aparece completa na radiografia simples. Por isso, a tomografia computadorizada é mandatória neste cenário.

Por que acontece

O íleo biliar decorre da erosão de um cálculo da vesícula para o duodeno por meio de uma fístula colecistoentérica.

Como a imensa maioria dos cálculos biliares é formada por colesterol e não por sais de cálcio, eles não atenuam o feixe de raios X e permanecem invisíveis no filme radiográfico simples, demandando a densitometria e a resolução anatômica da tomografia.

Conduta

O próximo passo diagnóstico obrigatório na obstrução de intestino delgado em abdome virgem é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso (diretrizes do World Society of Emergency Surgery - WSES 2023).

A conduta inicial de estabilização envolve:

• –Jejum oral estrito e descompressão gastrointestinal com sonda nasogástrica calibrosa aberta à gravidade;
• –Ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides isotônicos orientada pelo débito urinário (alvo ≥ 0,5 mL/kg/h);
• –Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (comum hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica);
• –Não iniciar antibióticos de rotina sem evidência de sofrimento de alça ou sepse.

Como isso cai nas provas

Obstrução de intestino delgado aparece sob três formatos: conduta em bridas já conhecidas, diagnóstico de abdome virgem e diferenciais mecânico versus funcional. Fique atento às confusões:

• –Obstrução mecânica de delgado vs. Íleo paralítico (adinâmico): a mecânica cursa com RHA de luta e ausência de gás distal (cólon/reto vazios); o íleo paralítico cursa com RHA abolidos ou diminuídos e gás difuso por todo o trato gastrointestinal (estômago, delgado e cólon).
• –Obstrução de delgado vs. Volvo de sigmoide: o volvo cursa com grande distensão periférica em "U invertido" ou "grão de café", típico de idosos/chagásicos, enquanto a obstrução de delgado tem distensão central com pregas coniventes finas e transversais.
• –Conduta conservadora em bridas vs. Cirurgia de urgência: o discriminador para cirurgia imediata é a presença de estrangulamento/sofrimento de alça (peritonite, febre, leucocitose com desvio, acidose lática, sinal do alvo/espessamento parietal com hiporrealce na TC).