O que decide a resposta

A frase "sem coleções ou líquido livre na cavidade abdominal" somada ao paciente em "BEG, eupneico, afebril hemodinamicamente estável" define diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0 / WSES estágio 0). Em pacientes imunocompetentes, sem sepse e com bom suporte social, o manejo padrão é sintomático e ambulatorial, sem antibióticos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de diverticulite em cólon esquerdo (dor em FIE associada a constipação crônica). A tomografia de abdome computadorizada (TC) é mandatória para classificar a gravidade: ela revelou apenas espessamento parietal e borramento da gordura perissigmoideana, descartando abscesso, pneumoperitônio livre ou fístula.

O que mais poderia ser?

• –Apendicite aguda: dor é em fossa ilíaca direita (exceto em raros casos de situs inversus ou ceco móvel) e tem indicação cirúrgica imediata.
• –Neoplasia de cólon perfurada/obstrutiva: o paciente tem 57 anos e queixa crônica; a diferenciação exige colonoscopia de controle após 6 a 8 semanas da resolução do quadro inflamatório agudo.
• –Colite isquêmica: costuma cursar com enterorragia súbita e dor desproporcional em pacientes vasculopatas.

Por que acontece

A diverticulite aguda se inicia pela oclusão do colo diverticular por fecalito, gerando abrasão da mucosa, estase e microperfuração focal. Em indivíduos imunocompetentes, o processo é predominantemente uma inflamação local contida pelo omento e gordura pericólica, sendo resolvida pela imunidade inata sem necessidade de erradicação bacteriana sistêmica por antimicrobianos.

Conduta

Segundo as diretrizes da WSES 2020 e da AGA 2022, a diverticulite aguda não complicada em paciente imunocompetente, afebril e sem comorbidades graves pode ser conduzida em regime ambulatorial, com analgesia (dipirona, paracetamol, antiespasmódicos), hidratação oral e dieta branda, sem antibióticos. A reavaliação clínica deve ocorrer em 48 a 72 horas.

O que NÃO fazer: não internar rotineiramente casos não complicados em BEG, não prescrever antibioticoterapia venosa ou de amplo espectro de forma indiscriminada e não indicar sigmoidectomia profilática de rotina após um único episódio não complicado.

Como isso cai nas provas

• –Diverticulite não complicada (Hinchey 0/Ia) vs. Complicada (Hinchey Ib a IV): o discriminador é a TC mostrando abscesso pericólico/pélvico (drenagem percutânea se ≥ 4 cm) ou pneumoperitônio/peritonite purulenta/fecal (laparotomia/Hartmann de urgência).
• –Apendicite aguda vs. Diverticulite aguda: o discriminador é a topografia anatômica (FID vs. FIE) e a conduta inicial (apendicite é sempre cirúrgica; diverticulite não complicada é eminentemente clínica).
• –Indicação de cirurgia eletiva após crise: o discriminador é a individualização clínica (persistência de sintomas, imunossupressão, suspeita de fístula ou estenose), e nunca a indicação mandatória por número de crises prévias.