Paciente do sexo feminino, 35 anos, é transferida de Manacapuru para investigação diagnóstica e continuidade de tratamento. Estava internada por 3 dias com história de dor tipo cólica em HD associada a vômitos, após alimentação rica em gordura, sendo tratada clinicamente com analgésicos e antiespasmódicos. À admissão em Manaus, encontrava- se em BEG, lúcida, eupneica, ictérica +1/4, normotensa. Seu abdome era globoso, doloroso a palpação profunda em HD, sem irritação peritoneal. Sua investigação laboratorial evidenciou leucograma 7.500 leucócitos, hemoglobina 12g/dl e hematócrito 38%, transaminases normais, bilirrubina total 3,5mg/dl, bilirrubina direta 3,2mg/dl, fosfatase alcalina 350mg/dl, Gama GT 680mg/dl e amilase 120mg/dl. O paciente foi submetido a ultrassom à beira do leito que evidenciou vesícula de paredes finas contendo microcálculos e via biliar principal de 1 cm de diâmetro. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA:
A afirmação é verdadeira: a ecoendoscopia (EUS) tem alta acurácia diagnóstica sem os riscos da CPRE diagnóstica, e a CPRE subsequente é a principal ferramenta terapêutica para limpeza da via biliar.
A afirmação é verdadeira: a pancreatite aguda pós-CPRE ocorre em 5% a 10% dos procedimentos e representa sua complicação adversa mais frequente.
A afirmação é falsa: a colecistectomia laparoscópica deve ser realizada na mesma internação hospitalar (preferencialmente em até 72 horas), pois postergar a cirurgia em semanas eleva significativamente a taxa de recidiva biliar grave.
A afirmação é verdadeira: na falha da abordagem endoscópica, a exploração laparoscópica do colédoco apresenta menor morbidade e menor tempo de recuperação que a conversão para cirurgia aberta (laparotômica), desde que haja equipe capacitada.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
O que decide a resposta
"Caso o tratamento endoscópico tenha sucesso [...] alta hospitalar para colecistectomia laparoscópica eletiva após 8 semanas". A afirmação é falsa e decide o gabarito negativo: a colecistectomia laparoscópica pós-desobstrução da via biliar deve ser realizada na mesma internação hospitalar, idealmente em até 72 horas, devido ao risco de novos episódios biliares graves (recorrência de coledocolitíase, colangite e pancreatite aguda).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro típico de coledocolitíase secundária: dor em cólica no hipocôndrio direito, icterícia às custas de bilirrubina direta (3,2 mg/dL), elevação acentuada de enzimas canaliculares (FA 350 U/L e GGT 680 U/L), associada a microcálculos na vesícula biliar e dilatação do colédoco (10 mm ao ultrassom).
O que mais entra no diferencial?
- –Colecistite aguda: descartada pela ausência de febre, leucocitose ou espessamento parietal da vesícula ao ultrassom (paredes finas).
- –Colangite aguda: não há tríade de Charcot clássica (ausência de febre/calafrios e paciente em bom estado geral).
- –Pancreatite biliar: amilase normal (120 U/L) e ausência de dor típica em barra.
Trata-se de uma paciente com alto risco de coledocolitíase. O manejo padrão envolve a confirmação/desobstrução da via biliar (por ecoendoscopia/colangiorressonância seguida de CPRE, ou exploração laparoscópica) e a resolução definitiva da fonte dos cálculos (colecistectomia laparoscópica). A alta hospitalar para aguardar cirurgia eletiva é contraindicada pelo elevado índice de complicações biliares no período de espera.
Por que acontece
Os microcálculos migram da vesícula através do ducto cístico e impactam transitoriamente na papila duodenal maior. A estase biliar retrógrada eleva a pressão nos canalículos, induzindo a síntese de fosfatase alcalina e Gama GT e o refluxo de bilirrubina conjugada (direta) para a circulação sistêmica.
Conduta
Conforme as diretrizes da ASGE e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):
- –Realização de CPRE com papilotomia e extração de cálculos (ou ecoendoscopia prévia se houver dúvida diagnóstica).
- –Colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação, preferencialmente dentro de 72 horas após a CPRE bem-sucedida.
O que NÃO fazer: dar alta hospitalar para cirurgia tardia (após 6 a 8 semanas). Estudos demonstram que até 20-30% dos pacientes reinternam com novos eventos biliares (pancreatite, colangite, nova coledocolitíase) se a vesícula não for retirada na mesma admissão.
Como isso cai nas provas
O tema coledocolitíase costuma ser cobrado em questões de conduta escalonada e tempo cirúrgico. As principais confusões ocorrem com:
- –Colelitíase sintomática não complicada: dor autolimitada em cólica, mas com via biliar de calibre normal (< 6 mm) e bilirrubinas normais, tratada com colecistectomia eletiva ambulatorial.
- –Lesão iatrogênica de via biliar: causa icterícia obstrutiva no pós-operatório imediato de colecistectomia, e não em paciente virgem de procedimento cirúrgico.
- –Estenose benigna de via biliar: apresenta dilatação e colestase, mas sem história de cálculos vesiculares ou com antecedente de manipulação cirúrgica/trauma prévio.
Para memorizar
- –Coledocolitíase = icterícia colestática + via biliar dilatada (≥ 6 mm) + cálculo/microcálculos
- –CPRE trata o colédoco; a vesícula continua doente com microcálculos
- –Padrão-ouro: CPRE para desobstrução + colecistectomia na mesma internação
- –Complicação mais comum da CPRE: pancreatite aguda pós-CPRE (5% a 10%)
- –Falha da via endoscópica: exploração laparoscópica da via biliar principal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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