Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, profissional da construção civil, é atendido no pronto socorro após queda de laje há cerca de 3 horas, queixando dor abdominal. O paciente é hígido, sem comorbidades e nega uso crônico de medicações ou drogas. Ao exame físico, o paciente apresenta- se em BEG, discretamente hipocorado, FR: 22irpm, FC: 90bpm e P.A.: 100x70mmHg. Apresenta vias aéreas livres e ausculta torácica sem alterações. Apresenta extensa escoriação tóraco-abdominal à esquerda e dor à palpação abdominal. O FAST foi positivo para líquido no hipocôndrio esquerdo. Foi realizada expansão volêmica com 500ml de ringer lactato, o que estabilizou seus sinais vitais. Hematócrito 30% e Hemoglobina 10g/dl. Foi submetido a tomografia computadorizada com contraste venoso e observada laceração esplênica de 5cm, sem extravasamento de contraste, com líquido livre periesplênico em moderada quantidade. Sobre o caso descrito acima, assinale a alternativa CORRETA:
A presença de líquido livre periesplênico (hemoperitônio) e o grau da laceração não contraindicam o tratamento conservador quando o paciente se mantém estável e sem sinais de peritonite.
A embolização arterial está indicada apenas quando há extravasamento ativo de contraste (blush arterial) ou lesões vasculares focais como pseudoaneurismas, achados ausentes na tomografia descrita.
A abordagem cirúrgica (seja aberta ou laparoscópica) acarreta morbimortalidade e risco infeccioso pós-esplenectomia; a conduta de menor morbidade para o paciente estável é a preservação do órgão pelo tratamento não operatório.
O paciente atende a todos os critérios para o TNO: estabilidade hemodinâmica pós-ressuscitação inicial, ausência de peritonite e ausência de blush arterial na TC, exigindo internação em ambiente monitorizado e controle hematimétrico rigoroso.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"O que estabilizou seus sinais vitais" somado a "laceração esplênica de 5cm, sem extravasamento de contraste".
A estabilidade hemodinâmica confirmada após volume inicial, associada à ausência de peritonite e de extravasamento ativo de contraste (blush arterial) na tomografia, sela a indicação de Tratamento Não Operatório (TNO).
Raciocínio clínico
Nosso paciente sofreu trauma contuso com acometimento do hipocôndrio esquerdo e apresenta lesão de víscera sólida (baço grau III pela escala da AAST — laceração > 3 cm).
A decisão entre operar ou observar no trauma esplênico depende fundamentalmente de três pilares: estabilidade hemodinâmica, exame físico abdominal confiável (sem peritonite) e achados tomográficos.
A laparotomia com esplenectomia de urgência fica reservada para o paciente que permanece instável hemodinamicamente após a ressuscitação inicial ou que apresenta sinais de abdome agudo perfurativo/peritonite.
A angioembolização teria indicação se a tomografia demonstrasse extravasamento ativo de contraste (blush), pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa. Como a tomografia afastou essas alterações e o paciente respondeu prontamente à infusão volêmica, a conduta correta é o TNO em ambiente de vigilância contínua (UTI ou semi-intensiva) com dosagens seriadas de hemoglobina/hematócrito e repouso.
Por que acontece
O parênquima esplênico possui grande capacidade de hemostasia espontânea por tamponamento local e vasoconstrição dos sinusoides de baixa pressão quando os vasos hilares principais estão íntegros.
Preservar o órgão evita o risco vitalício de sepse fulminante pós-esplenectomia (overwhelming post-splenectomy infection — OPSI), causada principalmente por bactérias encapsuladas.
Conduta
Tratamento Não Operatório (TNO), conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).
Internação em leito de UTI ou unidade semi-intensiva, em repouso absoluto no leito, com monitorização contínua de sinais vitais, exame físico abdominal seriado pela mesma equipe cirúrgica e controle laboratorial de hemoglobina e hematócrito (a cada 6 a 8 horas nas primeiras 24-48 horas).
O que NÃO fazer: indicar laparotomia exclusivamente pelo grau da lesão tomográfica ou pela presença de hemoperitônio moderado; o determinante primário da intervenção cirúrgica é a clínica e a estabilidade hemodinâmica, não a imagem isolada.
Como isso cai nas provas
O trauma esplênico contuso aparece quase sempre sob a ótica da indicação do tratamento conservador versus cirúrgico. As confusões clássicas são:
- –TNO vs. Laparotomia exploradora: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica e a ausência de peritonite — nem o grau da lesão (graus I a V) nem o volume de hemoperitônio isolados contraindicam o TNO.
- –TNO puramente observacional vs. Angioembolização: o discriminador é o *extravasamento ativo de contraste (blush arterial) ou lesão vascular (pseudoaneurisma) na fase arterial da TC
- –Lesão de víscera sólida vs. Lesão de víscera oca: o discriminador é a presença de pneumoperitônio ou peritonite franca, que obrigam a laparotomia imediata.
Para memorizar
- –Paciente estável + sem peritonite + sem blush arterial = Tratamento Não Operatório (TNO)
- –Hemoperitônio e grau tomográfico elevado NÃO contraindicam TNO se houver estabilidade
- –Indicação de angioembolização: blush arterial ou pseudoaneurisma na TC
- –Falha do TNO: piora hemodinâmica refratária, queda progressiva de Hb/Ht ou surgimento de peritonite
- –TNO exige leito de monitorização intensiva/semi-intensiva e reavaliações seriadas
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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