O que decide a resposta

"Estes devem incluir analgesia potente, antibioticoprofilaxia e averiguação do status vacinal contra o tétano." A assertiva B é a incorreta (e gabarito da questão) porque a antibioticoterapia profilática sistêmica é formalmente contraindicada no atendimento inicial ao grande queimado.

Na conta da regra dos nove: tórax anterior (9%) + abdome anterior (9%) + períneo/genitália (1%) + membro superior esquerdo (~4,5 a 9%) = ~23,5 a 28% de SCQ. Pela fórmula clássica do ATLS (2 mL × 60 kg × 23,5% = 2.820 mL em 24 h), a divisão de 1.400 mL nas primeiras 8 h e 1.400 mL nas 16 h restantes torna a alternativa A clinicamente aceita pela banca, deixando o erro exclusivamente no uso de antibiótico profilático sistêmico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um jovem de 18 anos com queimadura térmica de 2º grau acometendo mais de 20% da superfície corporal, configurando um grande queimado.

A abordagem inicial correta exige:

• –Interrupção do processo de queima e resfriamento local com água corrente em temperatura ambiente.
• –Internação hospitalar (queimadura de 2º grau > 10-20% de SCQ ou áreas nobres como genitália).
• –Analgesia potente (opioides endovenosos, como morfina ou fentanil).
• –Atualização da profilaxia antitetânica.
• –Ressuscitação volêmica guiada por metas.
• –Cuidados locais da ferida (desbridamento de bolhas rotas e curativos tópicos com antimicrobianos).

O que elimina as outras condutas? O antibiótico sistêmico de rotina não previne infecção bacteriana, não esteriliza a escara e seleciona flora bacteriana multirresistente (como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter). Antibiótico sistêmico no queimado só entra com infecção documentada ou suspeita clínica real de sepse.

Por que acontece

A necrose tecidual e o edema impedem que o antibiótico administrado por via venosa atinja concentrações terapêuticas adequadas na escara avascular. Como o fármaco não penetra o tecido desvitalizado, o uso profilático sistêmico apenas exerce pressão seletiva sobre a microbiota do paciente e do ambiente hospitalar, aumentando o risco de infecções graves por germes oportunistas e resistentes.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Queimaduras:

• –Ressuscitação volêmica: Ringer lactato aquecido iniciado pela taxa horária calculada: `(2 mL × kg × %SCQ) ÷ 16` mL/h. Para nosso paciente de 60 kg com ~23,5% de SCQ, taxa inicial aproximada de 175 mL/h, ajustando o gotejamento de hora em hora em 10% a 30% para manter a meta de diurese de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h).
• –Analgesia: opioide endovenoso fracionado (morfina 2 a 5 mg EV a cada 2-4 h ou fentanil).
• –Tétano: toxoide tetânico e/ou imunoglobulina antitetânica conforme o histórico vacinal.
• –Cuidados locais: balneoterapia/lavagem com soro fisiológico ou água estéril e clorexidina degermante 2%, desbridamento de flictenas rotas e aplicação de antimicrobiano tópico (sulfadiazina de prata a 1% ou curativos especiais com prata/substitutos de pele).

O que NÃO fazer: nunca prescrever antibioticoprofilaxia sistêmica venosa ou oral.

Como isso cai nas provas

O tema de reposição e manejo inicial do queimado costuma aparecer em três frentes:

• –Antibioticoprofilaxia sistêmica vs. Tópica: o erro clássico é prescrever antibiótico venoso profilático; o correto é profilaxia antitetânica + antimicrobiano tópico (sulfadiazina de prata).
• –Meta de ressuscitação volêmica: a resposta correta sempre gira em torno do ajuste guiado por débito urinário horário (0,5 mL/kg/h em adultos e 1 mL/kg/h em crianças), e não por volume fixo inflexível.
• –Indicação de IOT imediata: o discriminador para intubação precoce é a presença de sinais de lesão inalatória térmica alta (queimadura em ambiente fechado, estridor, rouquidão, queimadura de vibrissas com escarro carbonáceo e edema de orofaringe).