Paciente do sexo masculino, 21 anos, procura atendimento médico referindo tosse seca persistente, associada a dispneia progressiva aos grandes esforços e perda de cerca de 10kg. Evolução de 2 meses. Nega febre no período. Ao exame físico, chamava a atenção face pletórica e edemaciada. A radiografia simples de tórax evidenciou volumoso alargamento de mediastino superior, sendo indicada a tomografia computadorizada. Esta evidenciou massa sólida em mediastino superior e anterior, com infiltração de hilo pulmonar e grandes vasos da base cardíaca. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:
A pletora e o edema de face decorrem da compressão da veia cava superior (sistema venoso de baixa pressão), configurando a Síndrome da Veia Cava Superior, e não por constricção aórtica.
A localização no mediastino anterior em paciente jovem com perda ponderal e síndrome de veia cava superior tem o linfoma como principal hipótese, sendo mandatória a biópsia cirúrgica (VATS, mediastinoscopia ou mediastinotomia) para imunofenotipagem.
O paciente não apresenta sintomas neuromusculares de miastenia gravis (como ptose ou fadiga muscular), e o timoma é típico de pacientes com mais de 40 anos.
A biópsia percutânea guiada por imagem não é contraindicada; a punção por agulha grossa (core biopsy) pode ser realizada quando há janela segura, embora frequentemente se prefira a biópsia cirúrgica pela necessidade de maior volume tecidual.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Pulmonares e Do Mediastino › Tumores do Mediastino
O que decide a resposta
"Massa sólida em mediastino superior e anterior", associada a "perda de cerca de 10kg" em um paciente de 21 anos com "face pletórica e edemaciada". O quadro reúne uma massa no mediastino anterior em homem jovem com sintomas constitucionais B e síndrome da veia cava superior, apresentação clássica de linfoma mediastinal, cuja confirmação diagnóstica exige biópsia tecidual ampla para imunofenotipagem.
Raciocínio clínico
Diante de uma massa em mediastino anterior (os clássicos 4 Ts: Timoma, Teratoma/células germinativas, Tireoide/bócio e "Terrível" Linfoma), a idade e o quadro clínico direcionam o raciocínio:
- –Paciente de 21 anos com perda de 10 kg e rápida evolução (2 meses) aponta para neoplasia hematológica (linfoma de Hodgkin ou linfoma não-Hodgkin) ou tumor de células germinativas.
- –Timoma é eliminado pela epidemiologia (pico entre 40 e 60 anos) e ausência de manifestações autoimunes, como fraqueza muscular ou ptose (miastenia gravis).
- –Bócio mergulhante geralmente ocorre em faixas etárias mais avançadas e não causa perda ponderal rápida com invasão vascular agressiva.
Para o diagnóstico de linfoma, a obtenção de fragmento tecidual representativo por biópsia cirúrgica (mediastinoscopia, mediastinotomia anterior de Chamberlain ou toracoscopia) é essencial para avaliação da arquitetura e imunofenotipagem.
Por que acontece
A massa tumoral volumosa no mediastino superior e anterior comprime extrinsecamente a veia cava superior (vaso de baixa pressão e parede fina), gerando estase retrógrada com edema e pletora facial (Síndrome da Veia Cava Superior). A perda ponderal de 10 kg decorre da liberação sistêmica de citocinas inflamatórias (sintomas B) pelo linfoma.
Conduta
- –Indicação de biópsia cirúrgica tecidual (por mediastinoscopia, toracoscopia ou mediastinotomia anterior) para obter amostra suficiente para histopatologia e imunofenotipagem.
- –Solicitar marcadores tumorais séricos (alfafetoproteína e beta-hCG) para afastar tumor de células germinativas não seminomatoso.
- –Estadiamento completo com PET-CT e início de poliquimioterapia específica assim que firmado o diagnóstico histológico.
- –O que NÃO fazer: não iniciar corticoterapia empírica antes da biópsia sem instabilidade iminente de via aérea, pois pode necrosar o tecido linfoide e inviabilizar o diagnóstico histopatológico.
Como isso cai nas provas
- –Massas de mediastino anterior e seus diferenciais através da idade e sintomas associados.
- –Timoma: paciente de 40 a 60 anos com sintomas de Miastenia gravis (ptose, diplopia, fraqueza flutuante) e sem sintomas B marcantes.
- –Câncer de pulmão com SVCS: paciente idoso, tabagista de longa data, com massa hilar/pulmonar associada, e não massa primária isolada de mediastino anterior em adulto jovem.
Para memorizar
- –Os 4 Ts do mediastino anterior: Timoma, Teratoma (germinais), Tireoide, Linfoma.
- –Jovem + massa mediastino anterior + sintomas B (perda de peso/febre) = Linfoma.
- –Pletora facial + edema em esclavina + turgência jugular = Síndrome da Veia Cava Superior.
- –Diagnóstico de linfoma exige tecido adequado para imunofenotipagem.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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