O que decide a resposta

"Dor anal de início súbito há 24 horas" e "nódulo arroxeado, em borda anal, não endurecido, bastante doloroso à palpação". O quadro fecha trombose hemorroidária externa aguda. O tempo de evolução de 24 horas coloca a paciente dentro da janela de ≤ 72 horas, na qual a excisão cirúrgica sob anestesia local promove alívio álgico mais rápido e menor taxa de recorrência em comparação ao manejo clínico.

Raciocínio clínico

O quadro de nódulo perianal doloroso de início agudo após esforço evacuatório é a apresentação clássica da trombose hemorroidária externa.

O que mais poderia ser?

• –Abscesso perianal: cursaria com abaulamento eritematoso, quente, flutuante ou indurado, frequentemente associado a febre ou toxemia, sem o aspecto violáceo bem delimitado da trombose hemorroidária.
• –Fissura anal aguda: causa dor intensa ao evacuar ("em rasgo"), mas a lesão visível é uma solução de continuidade na anoderme, e não uma massa arroxeada.
• –Prolapso hemorroidário interno estrangulado: envolveria mucosa retal (acima da linha pectínea), geralmente circunferencial ou exuberante, diferindo do nódulo isolado em borda anal coberto por anoderme.

Como o diagnóstico de trombose externa é puramente visual e clínico, o toque retal deve ser evitado na fase aguda pela dor incapacitante, sem necessidade de exames de imagem adicionais.

Por que acontece

O aumento súbito da pressão intra-abdominal e o traumatismo fecal geram estase e rotura ou microtrombose nos plexos venosos hemorroidários externos (subcutâneos, abaixo da linha pectínea). Como a anoderme sobrejacente é ricamente inervada por fibras somáticas sensitivas dos nervos retais inferiores, a distensão aguda pelo coágulo deflagra dor intensa e contínua.

Conduta

A diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2018) recomenda:

• –Início ≤ 72 horas com dor intensa: excisão do mamilo trombosado (ou trombectomia ampla) sob anestesia local em regime ambulatorial/urgência. A excisão completa do leito trombosado é preferível à simples incisão para evitar retrombose.
• –Início > 72 horas ou dor em melhora: tratamento clínico conservador com analgésicos, banhos de assento mornos (3 a 4 vezes ao dia), dieta rica em fibras, hidratação e laxativos formadores de massa.

O que NÃO fazer: solicitar tomografia de pelve ou colonoscopia na vigência de dor aguda por suspeita de neoplasia, nem basear a conduta em marcadores inflamatórios séricos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como conduta baseada estritamente no tempo de início dos sintomas:

• –Trombose hemorroidária externa com ≤ 72 horas: indicação de excisão cirúrgica/trombectomia.
• –Trombose hemorroidária externa com > 72 horas: indicação de manejo clínico conservador (pois o pico inflamatório já passou e o coágulo está em processo de reabsorção espontânea).
• –Fissura anal crônica: confunde por também acometer a margem anal e causar dor intensa, mas o discriminador é a tríade de plicoma sentinela + úlcera em leito de esfíncter + papila hipertrófica, cujo tratamento farmacológico de escolha é relaxante esfincteriano (diltiazem ou nifedipina tópica).