Paciente do sexo feminino, 48 anos, deu entrada no pronto socorro queixando dor intensa, de início súbito, em região epigástrica e que irradiava para o dorso, associada a vômitos, com evolução de 8 horas. Se apresentava normocorada, anictérica, levemente dispneica e normotensa, com abdome bastante doloroso à palpação em todo o andar superior, sem sinais de irritação peritoneal. A paciente foi internada para investigação e seus exames laboratoriais evidenciaram 12.000 leucócitos com desvio à esquerda, hematócrito e hemoglobina normais, fosfatase alcalina 250U/I, amilase 2.300mg/dl e ultrassonografia com colelitíase. Foi prescrita hidratação venosa, analgesia potente e antieméticos, mas não foram iniciados antibióticos. A paciente evoluiu com estabilidade hemodinâmica, bom débito urinário e regularização da frequência respiratória, porém manteve quadro de importante desconforto abdominal. No 5° dia de internação, foi submetida a tomografia que evidenciou vesícula biliar tópica, normodistendida, com cálculos e aumento do volume e heterogeneidade pancreática com formação de coleção de cerca de 9,0 x 4,0cm ao longo do corpo do pâncreas e densificação da gordura adjacente, sem sinais de compressão gástrica. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA:
A antibioticoterapia profilática não é indicada na pancreatite aguda, independentemente da gravidade inicial ou da presença de coleções peripancreáticas estéreis, pois não reduz complicações infecciosas nem mortalidade.
Não se trata de abscesso (termo em desuso pela classificação de Atlanta) nem de necrose infectada; a paciente tem apenas 5 dias de quadro, está afebril e estável. Drenar uma coleção estéril nesse momento aumentaria o risco de contaminação bacteriana externa.
Pela classificação de Atlanta revisada, o que define gravidade é a falência orgânica persistente (> 48 horas) e não apenas a presença de coleções locais. Além disso, coleções estéreis não indicam início de antibioticoterapia.
Na ausência de sintomas compressivos (como intolerância alimentar por compressão gástrica), sepse ou falência orgânica, a coleção fluida peripancreática aguda tem indicação de observação clínica e conduta expectante, sem antimicrobianos.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Pancreáticas › Pseudocisto e Coleções Pancreáticas
O que decide a resposta
"No 5° dia de internação, foi submetida a tomografia que evidenciou [...] formação de coleção de cerca de 9,0 x 4,0cm [...] sem sinais de compressão gástrica" em paciente com estabilidade hemodinâmica. Trata-se de uma coleção fluida peripancreática aguda (fase precoce, `< 4 semanas`), sem sinais de infecção ou abdome cirúrgico, cujo manejo padrão é estritamente conservador e expectante, sem antibioticoprofilaxia ou drenagem imediata.
Raciocínio clínico
Nossa paciente abriu um quadro clássico de pancreatite aguda biliar (dor em faixa, amilase > 3× o limite superior e colelitíase ao ultrassom).
No 5º dia de evolução, a presença de dor residual associada a uma coleção homogênea sem parede definida (pelo tempo de evolução) caracteriza uma coleção fluida peripancreática aguda.
Para definir a conduta, avaliamos três fatores:
- –Sinais de infecção local ou sistêmica (febre persistente, leucocitose progressiva, gás na tomografia): ausentes.
- –Falência orgânica persistente (choque, insuficiência respiratória ou renal > 48h): ausente, paciente evoluiu estável e com bom débito urinário.
- –Efeito de massa/sintomas compressivos (obstrução gástrica ou biliar intrínseca à coleção): ausente.
Portanto, a conduta é manter analgesia, suporte clínico e aguardar a reabsorção espontânea da coleção, que ocorre na maioria esmagadora dos casos.
Por que acontece
Na pancreatite edematosa intersticial, o extravasamento de enzimas e exsudato inflamatório para o tecido retroperitoneal gera acúmulo de líquido sem cápsula fibrosa nos primeiros dias. Esse líquido não é pus nem necrose infectada, mas sim exsudato estéril que tende a ser reabsorvido pelo próprio peritônio conforme a inflamação regride.
Conduta
Manejo expectante com suporte clínico (hidratação venosa guiada por metas, analgesia escalonada e realimentação oral precoce conforme tolerância), alinhado às diretrizes internacionais (IAP/APA 2013 e American College of Gastroenterology - ACG 2024).
- –O que NÃO fazer: não prescrever antibioticoterapia profilática (não reduz mortalidade nem previne infecção secundária) e não realizar punção ou drenagem precoce de coleções estéreis e assintomáticas (aumenta o risco de infectar uma coleção que era estéril). A colecistectomia por videolaparoscopia deve ser programada ainda na mesma internação, após a resolução do quadro agudo.
Como isso cai nas provas
O tema de coleções pancreáticas é explorado pela classificação de Atlanta revisada (2012), dividida pelo tempo (`< 4 semanas` vs. `≥ 4 semanas`) e pelo conteúdo (líquido puro vs. necrose). Três confusões clássicas:
- –Coleção fluida peripancreática aguda vs. Pseudocisto pancreático: o pseudocisto exige pelo menos 4 semanas de evolução e apresenta parede fibrótica bem definida na tomografia.
- –Coleção estéril vs. Coleção infectada: a coleção infectada apresenta gás no interior na TC ou paciente com piora séptica/toxemia, exigindo antibioticoterapia e estratégia escalonada (step-up approach).
- –Pancreatite leve vs. Pancreatite grave: a presença de coleção local não define gravidade isoladamente; o discriminador de pancreatite grave segundo Atlanta é a presença de falência orgânica persistente (> 48 horas).
Para memorizar
- –Coleção `< 4 semanas` líquida pura = Coleção fluida peripancreática aguda
- –Coleção `≥ 4 semanas` líquida com parede própria = Pseudocisto pancreático
- –Coleção estéril e sem compressão = Conduta expectante, sem antibiótico
- –Punção/drenagem precoce de coleção estéril é contraindicada (risco de infecção iatrogênica)
- –Antibioticoprofilaxia de rotina NÃO está indicada na pancreatite aguda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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