Paciente do sexo masculino, 32 anos, sobrepeso, comparece ao pronto atendimento apresentando quadro de dor tipo cólica, mesogástrica, que migrou para FID e aumentou de intensidade, há cerca de 24hs. Apresentou também vários episódios de vômito. Nega febre, diarreia e sintomas urinários. Encontra-se em BEG, eupneico, afebril, estável. Sem abdome é plano, flácido, doloroso a palpação profunda na FID, com descompressão súbita levemente positiva. Foi solicitada avaliação laboratorial que evidenciou leucograma 11.000, com 90% de segmentados e Proteína C Reativa 36g/l. Optou-se por avaliação ultrassonográfica que evidenciou apêndice cecal espessado e discretamente aumentado de volume, com hipervascularização da sua parede ao doppler, sem fecálito ou líquido livre na cavidade. Sobre o caso descrito acima, assinale a alternativa CORRETA:
O paciente encontra-se em bom estado geral e estável; havendo indicação cirúrgica, a via de escolha é a videolaparoscopia (e não a laparotomia imediata de urgência), além de o tratamento conservador ser uma alternativa estudada para este perfil.
A ultrassonografia já confirmou o diagnóstico de apendicite aguda e demonstrou a ausência de fecálito e líquido livre, tornando desnecessária a realização de tomografia computadorizada adicional neste momento.
Se o paciente for submetido a tratamento cirúrgico para apendicite não complicada, a antibioticoterapia é feita em dose profilática única na indução anestésica, sem necessidade de manutenção por 3 a 5 dias no pós-operatório.
Em casos selecionados de apendicite aguda não complicada e sem apendicolito à imagem, a internação para antibioticoterapia venosa com vigilância clínica seriada a cada 8-12 horas é uma conduta não cirúrgica respaldada pelas diretrizes atuais.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Optou-se por avaliação ultrassonográfica que evidenciou apêndice cecal espessado (...), sem fecálito ou líquido livre na cavidade". O achado de apendicite aguda não complicada e a ausência explícita de apendicolito abrem espaço para a estratégia de tratamento conservador não operatório com antibioticoterapia exclusiva e monitorização clínica seriada.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta quadro clássico de apendicite aguda inicial (dor que migra para a fossa ilíaca direita, leucocitose com desvio e PCR elevada) confirmado por imagem. O ultrassom afastou complicações locais (abscessos, perfuração, líquido livre) e a presença de fecálito — que é o principal fator de falha e de recidiva da conduta conservadora.
Dentre as opções, a apendicectomia laparoscópica continua sendo a terapia cirúrgica definitiva padrão, mas o enunciado explora o protocolo moderno de tratamento clínico inicial com antibióticos (estudos APPAC e CODA), exigindo internação e estrita reavaliação seriada para converter em cirurgia se houver piora.
Por que acontece
A apendicite aguda sem fecalito decorre frequentemente de hiperplasia linfoide com obstrução parcial e proliferação bacteriana transmural precoce. A administração precoce de antibióticos sistêmicos controla a bacterioscópica intraluminal e a inflamação parietal, permitindo a resolução do quadro sem necessidade imediata de intervenção cirúrgica em casos selecionados.
Conduta
Segundo as diretrizes da WSES 2020 (World Society of Emergency Surgery) e os ensaios clínicos APPAC e CODA:
- –O tratamento cirúrgico (apendicectomia videolaparoscópica) permanece o padrão de excelência e definitivo.
- –O tratamento não operatório (TNO) com antibióticos intravenosos de amplo espectro (como ceftriaxona + metronidazol ou ertapenem) é uma opção viável em pacientes com apendicite não complicada, desde que não haja apendicolito nem sepse, exigindo internação hospitalar e reavaliações clínicas rigorosas nas primeiras 24 a 48 horas.
- –O que NÃO fazer: submeter o paciente a laparotomia exploradora imediata sem estadiamento minimamente invasivo ou insistir em antibioticoterapia oral ambulatorial sem observação intra-hospitalar.
Como isso cai nas provas
O tema aparece na diferenciação entre apendicite complicada versus não complicada e na indicação do tratamento conservador versus cirúrgico:
- –Apendicite com apendicolito: tem taxa elevada de falha ao tratamento clínico (> 30-40%) e risco maior de perfuração precoce; a conduta é sempre cirúrgica.
- –Diverticulite aguda: o tratamento não operatório com antibióticos (ou sintomáticos em casos selecionados) é a regra na doença não complicada (Hinchey Ia), diferenciando-se da apendicite pela localização típica em fossa ilíaca esquerda e faixa etária habitualmente mais avançada.
Para memorizar
- –Apendicite aguda não complicada sem fecálito: o tratamento clínico com antibióticos é opção terapêutica validada (WSES 2020 / ensaios APPAC e CODA).
- –Presença de fecálito (apendicolito): contraindica o tratamento não operatório devido ao alto índice de perfuração e falha clínica.
- –Falha do tratamento conservador: piora da dor ou dos parâmetros inflamatórios em 24-48h indica apendicectomia imediata.
- –Cirurgia padrão-ouro: apendicectomia videolaparoscópica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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