Paciente do sexo masculino, 65 anos, portador de doença diverticular de sigmoide, teve indicação de sigmoidectomia laparoscópica eletiva após evoluir com repetidas crises de diverticulite aguda. O paciente não apresenta comorbidades. O paciente não foi submetido a preparo do cólon com manitol e no dia da cirurgia foi ofertado ao paciente dieta líquida sem resíduos rica em carboidratos 2 horas antes da anestesia. Também foi realizada profilaxia para tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular subcutânea. A modalidade anestésica escolhida foi a associação de anestesia geral sem opióides de ação longa associada a bloqueio peridural. Ceftriaxona e Metronidazol foram administrados em dose única durante a indução anestésica. A cirurgia não teve intercorrências e teve uma duração de 2 horas. O paciente teve alta para a enfermaria com sonda nasogástrica aberta. Na sua prescrição, o cirurgião restringiu o aporte hídrico endovenoso, não prescreveu antibióticos nem opióides, com analgesia baseada em Dipirona e anti-inflamatório não hormonal. No primeiro dia pós-operatório o paciente foi estimulado a deambulação precoce e submetido a fisioterapia respiratória, porém a sonda nasogástrica foi mantida porque os ruídos hidroaéreos eram débeis. Esta foi retirada no segundo dia de pós-operatório e liberada dieta líquida sem resíduos. O paciente evoluiu bem, sem intercorrências e teve alta hospitalar no 4°. dia pós- operatório. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA:
Líquidos claros sem resíduos têm esvaziamento gástrico rápido e são completamente seguros quando ofertados até 2 horas antes da indução anestésica, sem aumento do risco de broncoaspiração.
O bloqueio peridural é protetor contra o íleo adinâmico, pois promove bloqueio do tônus simpático inibitório sobre o trato gastrointestinal e poupa o uso sistêmico de opioides.
Pelos protocolos ACERTO/ERAS, a SNG profilática de rotina é proscrita e a reintrodução precoce da dieta oral (sólida leve ou líquida) deve ser iniciada nas primeiras 24 horas, independentemente de ruídos hidroaéreos débeis ou flatos.
A antibioticoprofilaxia cirúrgica eletiva padrão deve ser administrada em dose única na indução e não deve ser estendida para o pós-operatório (muito menos por 48 horas), sob risco de indução de resistência bacteriana sem ganho clínico.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados Pré-operatórios › Preparo Pré-operatório e Jejum
O que decide a resposta
"O paciente teve alta para a enfermaria com sonda nasogástrica aberta" e "a sonda nasogástrica foi mantida porque os ruídos hidroaéreos eram débeis". Pelos protocolos modernos de cuidados perioperatórios (Projeto ACERTO e ERAS), a sondagem nasogástrica profilática de rotina é proscrita e a dieta oral precoce deve ser introduzida nas primeiras 24 horas, independentemente do retorno dos ruídos hidroaéreos ou da eliminação de flatos.
Raciocínio clínico
Nosso paciente foi submetido a uma colectomia laparoscópica eletiva e a maior parte das condutas seguiu com perfeição as diretrizes de otimização perioperatória:
- –Jejum de 2 horas para líquidos claros enriquecidos com carboidratos (reduz resistência insulínica e fome, sem aumentar risco de broncoaspiração).
- –Não realização de preparo mecânico retrógrado com manitol de rotina (seguro e reduz distensão hidroácida).
- –Analgesia peridural com anestésico local (bloqueia o tônus simpático e poupa opioides, acelerando a motilidade).
- –Antibioticoprofilaxia em dose única na indução para cirurgia de 2 horas.
- –Restrição hídrica venosa para evitar edema de alças e deiscência de anastomose.
O único grande equívoco da equipe foi a manutenção da sonda nasogástrica de rotina e o atraso na progressão da dieta. O intestino delgado recupera sua capacidade absortiva e peristalse poucas horas após a incisão; esperar ruídos hidroaéreos audíveis ou eliminação de flatos para ofertar dieta sólida leve é um dogma ultrapassado que atrasa a recuperação e prolonga a internação hospitalar.
Por que acontece
O estômago e o intestino delgado recuperam a motilidade normal em 4 a 8 horas de pós-operatório (enquanto o cólon leva 48 a 72 horas). A presença de nutrientes no lúmen gástrico e entérico desencadeia o reflexo gastrocólico e estimula a secreção de hormônios pró-cinéticos, enquanto a presença da sonda nasogástrica gera irritação da orofaringe, aerofagia, aumento do refluxo e elevação do risco de complicações respiratórias.
Conduta
Segundo as diretrizes do Projeto ACERTO (2020) e da ERAS Society (2023) para cirurgia colorretal:
- –Sondagem nasogástrica profilática: contraindicada de rotina; reservada apenas para descompressão pontual intraoperatória ou íleo paralítico sintomático (vômitos incoercíveis/distensão grave).
- –Realimentação: início de líquidos ou sólidos leves no D0/D1 (dentro das primeiras 24 horas), mesmo na ausência de ruídos ou flatos.
- –Antibioticoprofilaxia: dose única na indução anestésica (repetida durante o procedimento apenas se cirurgia > 2 meias-vidas da droga ou sangramento > 1.500 mL; cirurgia de 2h não requer repetição nem manutenção no pós-operatório).
Como isso cai nas provas
O tema aparece como comparação entre o manejo tradicional (dogmático) e os protocolos modernos multimodais (ACERTO / ERAS). Duas confusões recorrentes:
- –Abreviação do jejum vs Risco de broncoaspiração: líquidos claros sem resíduos (com maltodextrina a 12,5%) esvaziam o estômago em até 90-120 min, sendo seguros até 2 horas antes da indução; o limiar de 6 horas aplica-se a sólidos leves e leite materno, e 8 horas a refeições completas ou gordurosas.
- –Duração da antibioticoprofilaxia cirúrgica: o discriminador é que profilaxia encerra no fechamento da ferida (dose única na indução); ultrapassar a cirurgia ou manter por 24-48 horas não reduz infecção de sítio cirúrgico e seleciona flora resistente.
Para memorizar
- –Líquidos claros com carboidratos: permitidos até 2 horas antes da indução.
- –SNG e drenos profiláticos de rotina: não utilizar (aumentam infecção respiratória e tempo de internação).
- –Dieta precoce no D0/D1: deve ser iniciada sem esperar ruídos hidroaéreos ou flatos.
- –Peridural torácica: reduz o íleo paralítico por bloquear reflexos simpáticos inibitórios e poupar opioides.
- –Profilaxia antimicrobiana: dose única na indução para cirurgia eletiva de 2 horas.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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