Genesio tem 58 anos, é hipertenso, diabético e ex- tabagista com uma carga tabágica de 40 maços-ano. Parou de fumar há 5 anos atrás ao receber o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. Mesmo depois de parar de fumar nota que segue com tosse e pigarro e que no último ano começou a apresentar dispneia aos esforços, antes para subir escadas e hoje nota dispneia mesmo andando no plano uma distância de cerca de 100 metros. Já realizou eletrocardiograma que evidenciava sobrecarga ventricular esquerda e ecocardiograma transtorácico sem evidências de remodelamento, de áreas de hipocinesia e com fração de ejeção normal. A radiografia de tórax evidenciou sinais de hiperinsuflação e espirometria evidenciou distúrbio obstrutivo moderado com VEF1 pós broncodilatador de 52% do previsto. Ao longo dos últimos 12 meses apresentou 3 exacerbações respiratórias necessitando fazer uso de antibióticos e corticoide oral para resolução do quadro, mas não precisou de internações hospitalares. Ao exame físico apresenta murmúrio vesicular difusamente diminuído e ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em 2 tempos e sem sopros. FC 87 bpm; Sp02 96% a.a. FR 18 irpm. Sem edema de membros inferiores. Hemograma evidenciou eosinófilos com contagem de 385/ mm³. Com esses achados é possível diagnosticar a causa da dispneia do Sr Genesio. Qual seria sua estratégia terapêutica para tratar esse quadro?
O corticoide inalatório em monoterapia é formalmente contraindicado na DPOC, e o uso exclusivo de broncodilatador de curta ação por demanda não controla a doença no paciente do Grupo E.
O paciente é classificado no Grupo E e possui eosinofilia sérica ≥ 300/µL, o que estabelece a indicação de terapia tripla (LAMA + LABA + CI), reabilitação pulmonar (pela dispneia mMRC ≥ 2) e vacinação para pneumopatas.
A monoterapia com broncodilatador de longa ação (LABA isolado) é insuficiente para o manejo do paciente do Grupo E com múltiplas exacerbações e eosinofilia elevada.
A bamifilina (metilxantina) não é tratamento de escolha na DPOC devido à baixa eficácia, e a codeína é contraindicada por deprimir o reflexo da tosse e favorecer o acúmulo de secreção.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › DPOC
O que decide a resposta
"Ao longo dos últimos 12 meses apresentou 3 exacerbações respiratórias necessitando fazer uso de antibióticos e corticoide oral" somado a "eosinófilos com contagem de 385/ mm³". As 3 exacerbações no ano colocam o paciente no Grupo E (exacerbador), e a contagem de eosinófilos ≥ 300/µL sela a indicação formal de acrescentar corticoide inalatório à dupla broncodilatação, definindo a terapia tripla (LAMA + LABA + CI).
Raciocínio clínico
O quadro reúne história de alta carga tabágica (40 maços-ano), sintomas respiratórios crônicos e espirometria demonstrando distúrbio ventilatório obstrutivo pós-broncodilatador com VEF₁ de 52% do previsto (classificação espirométrica GOLD 2).
Para a decisão terapêutica, a estratificação atual classifica o paciente pelo histórico de exacerbações e pela intensidade de sintomas:
- –A dispneia aos esforços moderados (caminhar 100 m no plano equivale a mMRC grau 2 a 3) e o histórico de 3 exacerbações moderadas no último ano definem o enquadramento no Grupo E.
- –Dentro do Grupo E, a contagem sérica de eosinófilos orienta o acréscimo ou não do corticoide inalatório. Valores ≥ 300/µL predizem excelente resposta clínica e redução na frequência de novas exacerbações, indicando o início direto com LABA + LAMA + CI.
Além da farmacoterapia inalatória, pacientes sintomáticos com mMRC ≥ 2 têm indicação formal de reabilitação pulmonar, além da atualização do calendário vacinal específico do pneumopata crônico.
Por que acontece
A eosinofilia periférica (≥ 300/µL) marca um subgrupo de pacientes com DPOC que apresenta padrão de inflamação de vias aéreas mediado por via T2 (semelhante ao perfil asmático). Esse fenótipo inflamatório específico responde suprimindo citocinas e reduzindo drasticamente as crises quando exposto ao corticoide inalatório — efeito que não se observa no paciente com eosinófilos baixos (< 100/µL).
Conduta
Iniciar terapia inalatória tripla com LABA + LAMA + CI em regime diário contínuo (como formoterol/glicopirrônio/beclometasona ou vilanterol/umeclidínio/fluticasona), associada a programa estruturado de reabilitação pulmonar e vacinação completa (influenza anual, pneumocócica conjugada, covid-19, VSR e dTpa), conforme as diretrizes do GOLD 2026.
O corticoide inalatório nunca deve ser prescrito em monoterapia na DPOC, pois não promove broncodilatação adequada e eleva o risco de eventos infecciosos. Também não se utilizam antitussígenos de ação central (codeína) nem metilxantinas como conduta de primeira linha.
Como isso cai nas provas
A presença de eosinofilia e sintomas obstrutivos gera confusão comum entre duas entidades:
- –Asma: apresenta reversibilidade significativa ao broncodilatador (ganho > 12% e > 200 mL no VEF₁) e tem o corticoide inalatório como pilar obrigatório desde as etapas iniciais; na DPOC, a obstrução é fixa e o corticoide inalatório NUNCA é usado isoladamente.
- –Bronquiectasias: cursam com tosse produtiva diária de grande volume purulento e dilatações brônquicas evidentes na tomografia de tórax de alta resolução (sinal do anel de sinete), quadro que se afasta da clínica de hiperinsuflação e tosse seca/pigarro observada aqui.
Para memorizar
- –Grupo E: presença de exacerbações no ano anterior (≥ 1 moderada ou grave)
- –Eosinófilos ≥ 300/µL no Grupo E: indicação formal de Corticoide Inalatório (Terapia Tripla: LABA + LAMA + CI)
- –Eosinófilos < 100/µL: não adicionar corticoide inalatório (risco de pneumonia sobrepõe o benefício)
- –Corticoide inalatório em monoterapia é contraindicado na DPOC
- –Paciente com mMRC ≥ 2 deve receber encaminhamento para reabilitação pulmonar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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