Marta tem 39 anos e há 5 dias iniciou quadro de febre alta, associada a dor em hemitórax direito e tosse produtiva. Ao exame físico encontra-se consciente e orientada no tempo e no espaço. Apresenta frêmito toracovocal aumentado em base direita e ausculta de crepitações finas em terço inferior de hemitórax direito. FC 85 bpm. FR 19 irpm. Pressão arterial 110x80 mmHg e SpO2 96% a.a. Radiografia de tórax evidenciando opacidades acinares em lobo inferior direito com presença de broncograma aéreo. Paciente sem comorbidades clínicas conhecidas. Laboratório: Ureia 22, Leucócitos 16563 com 85% de segmentados. Qual a conduta mais apropriada para o caso?
Hemoculturas e hidratação venosa rápida para sepse estão indicadas em pacientes graves admitidos em ambiente hospitalar; na PAC ambulatorial de baixo risco, não há indicação de colher hemoculturas nem de expansão volêmica venosa.
O quadro tem duração de apenas 5 dias, com instalação aguda e padrão típico de pneumonia bacteriana de comunidade; a tuberculose pulmonar manifesta-se de forma subaguda a crônica (geralmente tosse persistente por 3 semanas ou mais).
A paciente tem baixo risco (CURB-65 = 0) e ausência de comorbidades, sendo candidata ideal ao tratamento ambulatorial com betalactâmico oral em monoterapia, mantendo a orientação clássica de reavaliação caso não haja melhora clínica em 48 a 72 horas.
Não há critérios para internação hospitalar e o uso de quinolona respiratória venosa é desproporcional para um caso leve e ambulatorial; além disso, corticoide não tem indicação na PAC leve.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
A conta do escore prognóstico define o local de tratamento: no escore CURB-65, Marta pontua 0 (Consciência normal = 0; Ureia 22 mg/dL, limite > 43-50 mg/dL = 0; FR 19 irpm, limite ≥ 30 irpm = 0; PA 110x80 mmHg, limite PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg = 0; Idade 39 anos, limite ≥ 65 anos = 0). Paciente jovem, hígida, estável e com CURB-65 = 0 tem indicação de tratamento ambulatorial com antibiótico via oral.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem síndrome de consolidação pulmonar clássica: febre alta, tosse produtiva, dor pleurítica, frêmito toracovocal aumentado, estertores creptantes e broncograma aéreo na radiografia. O diagnóstico é de pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
Diante de uma PAC, o passo seguinte e mandatório é estratificar o risco para definir a conduta (ambulatória vs. enfermaria vs. UTI). Com CURB-65 = 0 (ou CRB-65 = 0) e sem disfunção orgânica ou hipoxemia (SpO₂ 96%), não há indicação de internação nem de exames invasivos/culturas de rotina. O tratamento é ambulatorial com reavaliação clínica se febre persistente após 48 a 72 horas.
Por que acontece
A consolidação alveolar preenche os alvéolos com exsudato inflamatório e leucócitos, tornando o parênquima pulmonar sólido e melhor condutor de som (frêmito aumentado e crepitações finas). Como os brônquios continuam pérvios e cheios de ar em meio ao parênquima hepatizado, surge a imagem radiológica clássica do broncograma aéreo.
Conduta
Conforme a Diretriz Brasileira de Pneumonia Adquirida na Comunidade (SBPT) e ATS/IDSA:
- –Paciente ambulatorial, previamente hígido e sem fatores de risco para patógenos resistentes: monoterapia oral com betalactâmico (amoxicilina 500 mg a 1 g VO de 8/8h) ou macrolídeo (azitromicina 500 mg VO 1×/dia) por 5 a 7 dias.
- –O que NÃO fazer: não internar desnecessariamente, não prescrever quinolona respiratória em monoterapia para casos leves sem comorbidades (poupar classe e evitar toxicidade/indução de resistência) e não usar corticoide de rotina na PAC ambulatorial.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma aparecer como caso clínico para estratificação de gravidade e escolha do local de tratamento (ambulatória, enfermaria ou UTI). As confusões mais comuns envolvem os assuntos vizinhos:
- –Síndromes Gripais e Infecções Virais: cursam com sintomas respiratórios e febre, mas o discriminador é a ausência de consolidação lobar com broncograma aéreo e a presença de infiltrado intersticial difuso ou sintomas sistêmicos/coriza predominantes.
- –Pneumonia Hospitalar (PAH): o quadro pulmonar é semelhante, mas o discriminador é temporal — a infecção surge após ≥ 48 horas de internação hospitalar, demandando cobertura para germes nosocomiais (Pseudomonas, MRSA).
- –Tuberculose pulmonar: também cursa com tosse e consolidação, mas o discriminador é a evolução subaguda/crônica (tosse ≥ 2-3 semanas), frequentemente apical e cavitária, contrastando com o início agudo (5 dias) da PAC típica.
Para memorizar
- –Consolidação clássica: frêmito toracovocal aumentado + submacicez + broncograma aéreo
- –Estratificação obrigatória na PAC: CURB-65 (Confusão, Ureia > 43-50, FR ≥ 30, PA < 90/60, Idade ≥ 65)
- –CURB-65 = 0 ou 1 ponto: tratamento ambulatorial (oral)
- –CURB-65 = 2 pontos: considerar internação em enfermaria
- –CURB-65 ≥ 3 pontos: internação obrigatória (avaliar UTI se ≥ 4 ou critérios de gravidade ATS/IDSA)
- –Hígido ambulatorial: amoxicilina ou macrolídeo VO por 5-7 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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