O que decide a resposta

"Hiperpotassemia refratárias às medidas clínicas." A palavra-chave que fecha a questão é refratária: distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos graves que não respondem à terapia clínica otimizada tornam-se indicações absolutas de terapia renal substitutiva de urgência.

Raciocínio clínico

As indicações clássicas de diálise de urgência na injúria renal aguda são resumidas pelo mnemônico AEIOU:

• –Acidose metabólica grave e refratária (geralmente pH < 7,15 a 7,20).
• –Eletrólitos: hiperpotassemia grave (K⁺ > 6,5 mEq/L) ou refratária/com alterações eletrocardiográficas.
• –Intoxicações por drogas dialisáveis (lítio, metanol, etilenoglicol, salicilatos).
• –Overload (hipervolemia/edema agudo de pulmão refratário a diuréticos).
• –Uremia franca/sintomática (encefalopatia, pericardite ou hemorragia urêmica).

Analisando as demais alternativas:

• –Diurese > 2.000 mL demonstra resposta adequada ao diurético, afastando hipervolemia refratária.
• –Hiperpotassemia por espironolactona em paciente com diurese preservada deve ser tratada inicialmente com suspensão do fármaco e medidas clínicas (solução polarizante, diuréticos de alça).
• –Retenção urinária com bexigoma é causa pós-renal, resolvida com desobstrução mecânica via cateterismo vesical, não diálise.

Por que acontece

A hipercalemia reduz o potencial de repouso das células miocárdicas e acelera a repolarização, gerando arritmias ventriculares fatais e assistolia. Quando as medidas que promovem o desvio intracelular ou a excreção falham, a hemodiálise é o único método capaz de remover ativamente grandes quantidades de potássio intravascular em curto intervalo de tempo.

Conduta

Conforme as diretrizes do KDIGO, diante de hipercalemia com repercussão eletrocardiográfica ou refratária, a prioridade imediata é a estabilização da membrana miocárdica com gluconato de cálcio 10% (10 mL IV em 2-3 minutos), seguida de medidas para desvio intracelular (glicoinsulina IV, inalação com β2-agonista) e encaminhamento imediato para hemodiálise de urgência. Não se deve indicar diálise em IRA obstrutiva antes de tentar o esvaziamento vesical por sondagem.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma do mnemônico clássico ou em cenários clínicos nos quais o aluno precisa diferenciar urgência dialítica de conduta conservadora. Duas confusões clássicas:

• –Hipercalemia responsiva vs. Hipercalemia refratária: o discriminador é a falha terapêutica às medidas farmacológicas e a persistência de risco de arritmia maligna.
• –IRA obstrutiva (bexigoma) vs. IRA dialítica: o discriminador é o cateterismo vesical (alívio ou demora), que desobstrui a via urinária e restaura a função renal sem necessidade de hemodiálise.