Paciente, sexo feminino, 36 anos de idade, recebeu diagnóstico de Doença de Graves há dois anos. Na ocasião, apresentava orbitopatia de Graves, proptose unilateral, bócio difuso, taquicardia e tremor de extremidades. O laboratório revelava TSH suprimido e T4 livre três vezes o limite superior da normalidade. Foi optado por iniciar tratamento com metimazol. Durante os últimos 18 meses, a paciente vem em desmame da tionamida e, atualmente, está em uso de 5 mg/dia. Os últimos exames demonstraram função tireoidiana normal e TRAb 12,0 UI/L (VR: < 1,75). US de tireoide: glândula heterogênea, com volume total de 32,7 mL. Tabagista há oito anos; nega etilismo. Ao exame: eupneica, FC 75 bpm e PA: 120 x 80 mmHg. Tireoide: bócio difuso. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Olhos: presença de orbitopatia de Graves, sem sinais de atividade, proptose unilateral. Em relação ao caso clínico, assinale a alternativa CORRETA:
As tionamidas (metimazol e propiltiouracila) inibem a tireoperoxidase (TPO), bloqueando a oxidação, a iodação da tirosina e o acoplamento das iodotirosinas. Elas não inibem o simporte de sódio-iodo (NIS), que capta o iodo, nem a liberação dos hormônios já estocados na tireoglobulina (efeito obtido com doses farmacológicas de iodeto inorgânico).
O valor de referência do TRAb é < 1,75 UI/L e o resultado da paciente é 12,0 UI/L, o que configura títulos francamente elevados. Títulos altos de TRAb após 18 a 24 meses de metimazol indicam persistência da atividade autoimune e risco de recidiva superior a 80-90% caso a medicação seja suspensa.
A tireoidectomia total resolve o hipertireoidismo de forma definitiva e remove o tecido que serve de estímulo e sítio de produção de autoanticorpos pelos linfócitos intratiroidianos, levando à queda gradual e sustentada dos níveis séricos de TRAb.
Embora a orbitopatia de Graves possa ser assimétrica ou unilateral em até 10-15% dos casos, todo acometimento estritamente unilateral impõe diagnóstico diferencial com outras afecções retro-orbitárias (como pseudotumor inflamatório de órbita, neoplasias e fístula carótido-cavernosa), sendo mandatória a avaliação por imagem (TC ou RM de órbitas).
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipertireoidismo e Tireotoxicose
O que decide a resposta
"TRAb 12,0 UI/L (VR: < 1,75)" após 18 a 24 meses de tratamento medicamentoso. O título de TRAb persistentemente elevado (quase 7 vezes o valor de referência) é o principal preditor de recidiva se o metimazol for suspenso, indicando a necessidade de manter o fármaco em dose baixa ou partir para o tratamento definitivo. A tireoidectomia total remove a glândula e os linfócitos intratiroidianos, curando o hipertireoidismo e promovendo a queda sustentada dos títulos de TRAb.
Raciocínio clínico
Nossa paciente completou o tempo clássico de tionamidas (12 a 24 meses), mas não preenche critérios para descontinuação com segurança: bócio volumoso (volume de 32,7 mL, acima do normal de 15 mL), tabagismo e TRAb francamente positivo.
Diante da falha em atingir remissão biológica, as opções definitivas são:
- –Radioiodoterapia (I-131): opção definitiva consagrada, mas aqui há contraindicação relativa — a paciente tem orbitopatia de Graves e é tabagista ativa, fatores que elevam expressivamente o risco de piora da oftalmopatia pós-iodo.
- –Tireoidectomia total: conduta ideal para pacientes com orbitopatia moderada/grave ou fatores de risco para sua progressão (fumo), bócio volumoso e TRAb elevado. O procedimento elimina a tireotoxicose rapidamente e leva à redução progressiva do TRAb pela erradicação do tecido antigênico.
Por que acontece
A tireoide abriga linfócitos infiltrantes responsáveis pela produção contínua de imunoglobulinas estimuladoras do receptor de TSH. A remoção cirúrgica completa da glândula elimina tanto os receptores-alvo quanto esse sítio primário de autoimunidade, o que leva à cessação do estímulo autoimune e à consequente redução progressiva dos títulos séricos de TRAb.
Conduta
Segundo as diretrizes da ATA 2016 (American Thyroid Association) e o Consenso da SBEM, a conduta padrão-ouro para tratamento definitivo em pacientes com Doença de Graves, orbitopatia associada, tabagismo e bócio volumoso é a tireoidectomia total. No pré-operatório, mantém-se o eutireoidismo com metimazol e prescreve-se solução de Lugol (iodeto de potássio) 5 a 7 gotas 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias antes da cirurgia para reduzir a vascularização e o sangramento intraoperatório. Não se deve realizar radioiodoterapia isolada sem corticoterapia profilática neste perfil devido ao risco de progressão da proptose.
Como isso cai nas provas
O tema hipertireoidismo aparece com frequência na diferenciação entre etiologias e na escolha do tratamento definitivo da Doença de Graves:
- –Tireoidite subaguda (de Quervain): também cursa com tireotoxicose na fase inicial, mas o discriminador definitivo é o VHS muito elevado associado à dor cervical e captação de iodo (RAIU) baixa ou suprimida, enquanto na Doença de Graves o RAIU é difusamente elevado e o TRAb é positivo.
- –Bócio Multinodular Tóxico: causa tireotoxicose em pacientes mais velhos, mas o discriminador é a ausência de orbitopatia e de TRAb, além de cintilografia mostrando múltiplos nódulos hipercaptantes intercalados com áreas frias.
Para memorizar
- –Tionamidas inibem a TPO (síntese), não a captação de iodo nem a liberação de hormônio já estocado
- –TRAb elevado ao final de 12 a 24 meses de tionamida = alto risco de recidiva (contraindica suspensão simples)
- –Bócio volumoso + orbitopatia + tabagismo = preferência clara por tireoidectomia total em vez de radioiodo
- –Preparo cirúrgico pré-tireoidectomia: metimazol (eutireoidismo) + Lugol por 7-10 dias (reduz vascularização)
- –Proptose unilateral exige investigação por imagem de órbita para afastar massas retro-orbitárias e pseudotumor
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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