O que decide a resposta

"Episódios semelhantes autolimitados acometendo punho direito e joelhos, bem como artralgia mecânica recorrente de joelhos bilateralmente". Crises agudas inflamatórias recorrentes, autolimitadas, em grandes e médias articulações (joelho e punho) sobrepostas a provável osteoartrite de base em paciente idoso definem o padrão clássico de artrite microcristalina (especialmente artrite por pirofosfato de cálcio/pseudogota ou gota).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma monoartrite aguda em joelho direito sobreposta a um histórico de crises prévias autolimitadas e dor crônica mecânica.

O que elimina os outros diferenciais?

• –Artrite viral: costuma se manifestar como poliartrite simétrica de pequenas articulações, associada a pródromos virais sistêmicos (febre, exantema), e não como monoartrite inflamatória recidivante com anos de evolução.
• –Artrite reativa: é uma oligoartrite assimétrica predominantemente de membros inferiores que surge semanas após infecção geniturinária (Chlamydia) ou gastrointestinal (Shigella, Salmonella), mais comum em adultos jovens (HLA-B27 positivos), frequentemente com entesites ou dactilite.
• –Artrite tuberculosa: apresenta padrão monoarticular crônico, insidioso e progressivo, com evolução de meses a anos ("artrite fria"), sem crises agudas recorrentes e autolimitadas intercaladas com períodos assintomáticos.
• –Artrite séptica bacteriana: é o principal diferencial da crise aguda de monoartrite, mas a história de múltiplos episódios autolimitados no passado e acometimento prévio de punho favorece fortemente a etiologia microcristalina (embora a artrocentese sempre seja mandatória na prática para descartar infecção).

Por que acontece

A deposição de cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota) ou de urato monossódico (gota) na cavidade sinovial ativa o complexo do inflamassomo NLRP3. Isso deflagra a clivagem e liberação maciça de IL-1β, recrutando neutrófilos em grande quantidade para o líquido sinovial e gerando os sinais flogísticos intensos e exuberantes característicos da crise.

Conduta

O diagnóstico definitivo exige artrocentese diagnóstica com análise do líquido sinovial (pesquisa de cristais sob microscopia de luz polarizada, citometria, bacterioscopia e cultura) para confirmar os cristais e afastar infecção.

O tratamento da crise aguda de artrite microcristalina é feito com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), colchicina (1 mg inicial seguido de 0,5 mg após 1h) ou corticoide (oral ou intra-articular), conforme as diretrizes do ACR 2020. O que NÃO fazer: iniciar ou alterar dose de alopurinol durante a crise aguda de gota, para evitar flutuações na uricemia que perpetuam a sinovite.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente como diagnóstico diferencial de monoartrite aguda. Duas confusões clássicas:

• –Artrite séptica: também causa monoartrite exuberante em joelho, mas o discriminador é a contagem leucocitária no líquido sinovial (frequentemente `> 50.000/mm³` com predomínio polimorfonuclear `> 90%`), Gram/cultura positivos e ausência de história de crises recidivantes que se resolvem sozinhas sem antibiótico.
• –Osteoartrite descompensada: apresenta dor mecânica crônica, mas o líquido sinovial é não inflamatório (leucócitos `< 2.000/mm³`), enquanto na artrite por cristais o líquido é francamente inflamatório (leucócitos entre 2.000 e 50.000/mm³ ou até mais alto).