O que decide a resposta

"Doença inflamatória crônica que acomete, preferencialmente, a coluna vertebral. É mais frequente no sexo masculino, no adulto jovem e HLA-B27." A combinação de homem jovem, dor lombar inflamatória crônica e evolução axial ascendente com forte associação ao HLA-B27 fecha o diagnóstico de espondilite anquilosante.

Raciocínio clínico

O caso descreve o protótipo das espondiloartrites axiais. A dor lombar inflamatória (início insidioso antes dos 45 anos, duração ≥ 3 meses, melhora com exercício, não melhora com repouso e rigidez matinal > 30 min) direciona para etiologia inflamatória da coluna.

• –Hérnia de disco dá dor mecânica (piora ao movimento, melhora ao deitar), com irradiação radicular clássica e sem associação com HLA-B27.
• –Artrite reumatoide é mais frequente em mulheres, acomete pequenas articulações periféricas de forma simétrica e, na coluna, restringe-se à transição cervicoaxial (subluxação C1-C2), poupando a coluna lombar e as sacroilíacas.
• –Artrite psoriásica pode ter acometimento axial, mas cursa de forma típica com psoríase cutânea/ungueal, dactilite e oligoartrite periférica assimétrica envolvendo interfalangianas distais.

Por que acontece

A alteração histopatológica primária da espondilite anquilosante é a entesite (inflamação na inserção óssea de ligamentos e tendões). O processo se inicia nas articulações sacroilíacas e sobe pela coluna vertebral, gerando erosão óssea seguida de cicatrização com formação de sindesmófitos, o que pode culminar na anquilose e na clássica "coluna em bambu".

Conduta

A primeira linha de tratamento farmacológico são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em dose plena, associados obrigatoriamente a fisioterapia motora e cessação do tabagismo (ASAS/EULAR 2022). Em pacientes com alta atividade de doença refratária aos AINEs (escore ASDAS ≥ 2,1), a indicação é iniciar imunobiológico: anti-TNF (como adalimumabe ou etanercepte) ou inibidor de IL-17 (secuquinumabe). Não se utilizam DMARDs sintéticos convencionais (como metotrexato) para a doença puramente axial, pois não têm eficácia comprovada na coluna.

Como isso cai nas provas

• –Lombalgia mecânica (hérnia discal) versus inflamatória (espondilite): o discriminador clínico é a resposta ao repouso e a rigidez matinal — a dor mecânica melhora com repouso e a dor inflamatória melhora com atividade física e cursa com rigidez > 30 min.
• –Espondilite anquilosante versus artrite reumatoide: o discriminador axial é o sítio de acometimento — a espondilite anquilosante começa nas sacroilíacas e ascende por toda a coluna, enquanto a artrite reumatoide acomete apenas a coluna cervical (C1-C2) e poupa o restante da coluna.