O que decide a resposta

"Está em tratamento de LMA há 7 dias" somado a "PA 70x50 mmHg, FC: 128 bpm". O sétimo dia pós-quimioterapia de indução de LMA marca o período de nadir hematológico (neutropenia profunda esperada). Diante de febre referida, foco mucocutâneo e franca instabilidade hemodinâmica (choque séptico), a cobertura empírica imediata exige espectro ampliado com carbapenêmico antipseudomonas associado a vancomicina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o protótipo da emergência oncológica: neutropenia febril de alto risco com choque séptico.

• –Por que é neutropenia febril? Paciente em quimioterapia agressiva para leucemia mieloide aguda no D+7 (momento de nadir de neutrófilos) com história de febre e queixas infecciosas.
• –Por que escalonar de imediato? Na neutropenia febril sem complicações, monoterapia com betalactâmico antipseudomonas (como cefepime ou piperacilina-tazobactam) costuma bastar. Porém, a presença de instabilidade hemodinâmica/choque séptico, mucosite grave e suspeita de infecção associada a cateter são indicações formais de adicionar cobertura para Gram-positivos resistentes (vancomicina) e escalonar o Gram-negativo para carbapenêmico (meropenem).

Por que acontece

A quimioterapia de indução causa aplasia medular profunda e lesão de barreiras mucosas (mucosite oral e gastrointestinal). A quebra da integridade mucosa associada à ausência de neutrófilos permite a translocação de patógenos bacterianos (Gram-negativos entéricos, Pseudomonas e estreptococos do grupo viridans), deflagrando sepse fulminante sem sinais inflamatórios exuberantes locais.

Conduta

Conforme as diretrizes da IDSA/ASCO e consensos nacionais de neutropenia febril:

• –Coleta imediata de culturas (sangue periférico e cateter) e administração de antibioticoterapia venosa de amplo espectro na primeira hora ("Golden Hour").
• –Em pacientes instáveis (choque séptico): associação de betalactâmico antipseudomonas potente (meropenem 1 g IV a cada 8h) com glicopeptídeo (vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12h).
• –O que NÃO fazer: aguardar resultados de hemograma ou culturas para iniciar o antibiótico, nem iniciar antifúngico empírico precocemente (fluconazol/equinocandina só entra se febre persistir após 4 a 7 dias de antibiótico de amplo espectro, salvo evidência de fungo invasivo).

Como isso cai nas provas

Neutropenia febril costuma aparecer como questão de conduta rápida:

• –Neutropenia febril de baixo risco (MASCC ≥ 21, estável, sem foco grave): o discriminador é a via de tratamento — pode ser ambulatorial com ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato VO.
• –Neutropenia febril de alto risco estável (internado, MASCC < 21): o discriminador é monoterapia antipseudomonas venosa (cefepime, piperacilina-tazobactam ou meropenem) SEM vancomicina de rotina.
• –Neutropenia febril com instabilidade/choque: o discriminador é a indicação mandatória de vancomicina associada a cobertura para Pseudomonas.