O que decide a resposta

"6°. Mês pós-tratamento: VDRL 1/8" e "12º. Mês após o tratamento inicial, com valor de VDRL de 1/64." A conta de diluições decide a conduta: de 1:8 para 1:64 houve uma elevação de três diluições (1:8 → 1:16 → 1:32 → 1:64), que corresponde a um aumento de 8 vezes no título. O limiar de reinfecção ou falha terapêutica pelo Ministério da Saúde é a elevação de ≥ 2 titulações (aumento de 4 vezes), exigindo retratamento imediato.

Raciocínio clínico

Nosso paciente vinha apresentando resposta terapêutica adequada nos primeiros 6 meses, com queda progressiva do VDRL (1:128 → 1:32 → 1:8), caracterizando uma redução de mais de duas diluições. No entanto, aos 12 meses, o título saltou para 1:64.

O que explica isso?

• –Cicatriz sorológica? Não, cicatriz sorológica é a estabilização de títulos baixos (como 1:2, 1:4 ou 1:8) sem elevação subsequente.
• –Flutuação laboratorial aceitável? Apenas a variação de uma diluição (ex.: 1:8 para 1:16) pode ser erro técnico; uma elevação de três diluições é patológica.

Portanto, estamos diante de reinfecção ou falha terapêutica. Como não é possível diferenciar com certeza entre reinfecção recente e falha de tratamento em estágio tardio/indeterminado, o protocolo manda retratar com o esquema completo de sífilis tardia (3 doses semanais).

Por que acontece

O VDRL detecta anticorpos anticardiolipina (não treponêmicos), cuja produção se correlaciona diretamente com a atividade inflamatória e a carga bacteriana do Treponema pallidum. A elevação acentuada do título reflete proliferação espiroquetal ativa por nova inoculação (reinfecção) ou reativação bacteriana.

Conduta

Conforme o PCDT de IST do Ministério da Saúde (2020/2023), diante de elevação de títulos de VDRL em ≥ 2 diluições no seguimento, a conduta é o retratamento com Penicilina Benzatina 2.400.000 UI IM semanal por 3 semanas (dose total de 7.200.000 UI), além de investigar sinais de neurossífilis (com punção lombar, se houver sintomas neurológicos/oculares) e tratar as parcerias sexuais.

O que NÃO fazer: não prescrever doxiciclina como primeira linha (reservada apenas para anafilaxia à penicilina em não gestantes) e não postergar o tratamento aguardando novos exames.

Como isso cai nas provas

Seguimento de sífilis costuma cair como pergunta de conduta frente à curva sorológica do teste não treponêmico. As confusões clássicas são:

• –Cicatriz sorológica: títulos baixos que persistem positivos mas estáveis (ex.: 1:2 a 1:4) por anos — o discriminador para reinfecção é a subida de ≥ 2 diluições (4 vezes o título).
• –Reação de Jarisch-Herxheimer: reação febril e exacerbação de lesões nas primeiras 24 horas pós-penicilina — o discriminador é o tempo (horas após a dose, sem relação com falha sorológica tardia aos 12 meses).