O que decide a resposta

"Não tomava a medicação sempre pois não precisava, uma vez que não sentia nada, e que estava comendo carne, sal, além de fumar, e nem tinha interesse em parar pois era o prazer que ele tinha."

A ausência completa de intenção de mudar o comportamento nos próximos 6 meses, somada à negação do problema por estar assintomático, define o estágio pré-contemplativo do Modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente.

Raciocínio clínico

O Modelo Transteórico estrutura a mudança de comportamento em cinco estágios fundamentais:

• –Pré-contemplação: o paciente não reconhece o problema ou não tem intenção de mudar no horizonte visível (próximos 6 meses). Ele minimiza riscos ("não sinto nada"), resiste a intervenções e defende os hábitos atuais pelo ganho imediato ("é o prazer que tenho").
• –Contemplação: o indivíduo admite o problema e avalia mudar nos próximos 6 meses, mas vive uma forte ambivalência ("sei que preciso parar de fumar, mas tenho medo de engordar"). Nosso paciente não demonstra essa dúvida — ele rejeita a mudança de forma convicta.
• –Preparação (ou determinação): há decisão clara de agir no curto prazo (próximos 30 dias) e pequenos passos práticos já começam a ser dados (marcar consulta, comprar tênis, reduzir cigarros).
• –Ação: a mudança de comportamento foi implementada ativamente há menos de 6 meses.
• –Manutenção: o novo comportamento é sustentado há mais de 6 meses, focando na prevenção de recaídas.

Como nosso paciente sequer reconhece a necessidade de tratamento e recusa categoricamente qualquer proposta de mudança, ele se encontra indiscutivelmente na pré-contemplação.

Por que acontece

Na pré-contemplação, a percepção de vulnerabilidade do paciente é nula e o balanço decisional pende totalmente para as desvantagens da mudança (perda de prazer imediato) em detrimento dos benefícios futuros. Por se tratar de doenças assintomáticas na fase inicial (DM2 e HAS), a ausência de dor ou desconforto reforça a ilusão de controle e a resistência à intervenção.

Conduta

A abordagem preconizada na Atenção Primária à Saúde para o paciente em pré-contemplação baseia-se na Entrevista Motivacional (Miller e Rollnick):

• –O que fazer: acolher sem julgamento, personalizar o risco de forma empática, fornecer informações claras sobre a natureza silenciosa da hipertensão e do diabetes, e estimular a reflexão para suscitar a dúvida (gerar ambivalência).
• –O que NÃO fazer: prescrever planos de ação detalhados, impor metas rígidas, confrontar diretamente ou adotar postura punitiva/paternalista. Pressionar um paciente pré-contemplativo para a ação aumenta a resistência e prejudica o vínculo terapêutico.

Como isso cai nas provas

O Modelo Transteórico é cobrado por meio de vinhetas clínicas com falas literais do paciente para identificação do estágio ou escolha da melhor postura médica.

• –Confusão com Contemplação: o discriminador é a ambivalência. O contemplador assume que tem um problema ("eu sei que preciso, mas..."), enquanto o pré-contemplador nega a necessidade de mudança ("não preciso e não quero").
• –Confusão com Preparação: o discriminador são ações iniciais e prazo curto. O paciente na preparação já traçou uma data ou realizou pequenas alterações concretas no último mês, ao passo que o contemplador apenas cogita a hipótese mentalmente.