O que decide a resposta

"Lactente 11 meses apresenta 3 dias significativo sangramento retal" associado a "RX: simples de abdômen normal". O quadro de hemorragia digestiva baixa volumosa e indolor em lactente abaixo de 2 anos aponta para divertículo de Meckel com mucosa ectópica, cujo exame padrão-ouro para confirmação é a cintilografia com pertecnetato de 99mTc.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente com sangramento digestivo baixo agudo e volumoso, sem sinais de obstrução ou perfuração no RX simples.

• –Divertículo de Meckel: é a causa congênita mais comum de hemorragia digestiva baixa maciça em menores de 2 anos, devido à ulceração provocada por secreção ácida de mucosa gástrica heterotópica. A cintilografia identifica a captação do radioisótopo pelo tecido gástrico ectópico.
• –Intussuscepção intestinal: classicamente descrita com fezes em "geleia de groselha", cursa com dor em cólica intensa, paroxismos de choro, vômitos e massa em salsicha palpável; seu exame inicial de confirmação é a ultrassonografia (e o clister opaco ou hidrostático tem papel diagnóstico-terapêutico na intussuscepção não complicada).
• –Fissura anal e pólipo juvenil: a fissura cursa com rajas de sangue e dor à evacuação; o pólipo juvenil é mais frequente acima dos 2 a 3 anos e gera sangramento em menor volume.
• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): gera sangramento entremeado ao muco em lactente jovem, sem perda volêmica súbita/maciça.

Por que acontece

O divertículo de Meckel resulta da obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico (vitelino). Em casos sintomáticos, a presença de mucosa gástrica ectópica produz ácido clorídrico que atinge a mucosa ileal adjacente desprovida de proteção, gerando ulceração péptica e sangramento vascular de grande monta.

Conduta

A confirmação diagnóstica é feita com cintilografia com pertecnetato de 99mTc (Meckel scan), que apresenta sensibilidade de ~85% e especificidade de ~95% na faixa pediátrica. Após estabilização hemodinâmica com cristaloides, a conduta definitiva é o tratamento cirúrgico (diverticulectomia ou ressecção segmentar de íleo com anastomose primária, por via laparoscópica ou laparotômica). Não se deve indicar endoscopia digestiva alta nem trânsito baritado como exames iniciais nessa suspeita, pois não alcançam nem definem a mucosa ectópica ileal.

Como isso cai nas provas

O divertículo de Meckel é cobrado principalmente como diagnóstico etiológico de hemorragia digestiva baixa volumosa no lactente. Confusões frequentes:

• –Intussuscepção intestinal: o discriminador é a tríade clínica de dor abdominal paroxística em cólica, vômitos e massa palpável, confirmada por ultrassonografia abdominal (sinal do alvo/pseudorim).
• –Doença de Hirschsprung: o discriminador é o retardo na eliminação de mecônio (> 48 horas de vida) com constipação crônica e distensão, confirmada por biópsia retal.
• –Fissura anal: o discriminador é a dor ao evacuar associada a fezes endurecidas com sangue vivo na superfície, identificada na inspeção perianal.