O que decide a resposta

"Ao exame, sinais clínicos de desidratação grave. Administrado na admissão, Soro Fisiológico 20 ml/Kg em 30 minutos." A escolha do soro fisiológico a 0,9% (SF 0,9%) na fase de expansão rápida apoia-se no fato de ser um cristaloide isotônico, com osmolaridade calculada de 308 mOsm/L, valor próximo ao da osmolaridade plasmática normal (275 a 295 mOsm/L).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta desidratação grave secundária a perdas gastrointestinais (diarreia e vômitos), necessitando de ressuscitação volêmica imediata (Plano C).

A prioridade absoluta na expansão rápida é restaurar o volume intravascular sem provocar gradientes osmóticos agudos perigosos:

• –Por que a osmolaridade fecha a resposta? Porque o SF 0,9% tem 308 mOsm/L, o que impede a lise de hemácias ou edema citotóxico cerebral (risco de soluções hipotônicas) e a retração celular osmótica (risco de hipertônicas).

• –Por que as outras características não justificam? O SF 0,9% está longe de ser "fisiológico" na sua composição iônica: contém 154 mEq/L de cloro (contra 98 a 106 mEq/L do plasma), 0 mEq/L de potássio (contra 3,5 a 5,0 mEq/L do plasma) e nenhum outro eletrólito (cálcio, magnésio ou tampão).

Por que acontece

Para manter o líquido infundido no compartimento intravascular e restaurar o débito cardíaco, a solução precisa ser iso-osmolar ao plasma. Soluções com osmolaridade equivalente à fisiológica não criam forças osmóticas transcelulares bruscas, permitindo a estabilização hemodinâmica rápida antes da correção dos distúrbios eletrolíticos específicos.

Conduta

Para desidratação grave/choque hipovolêmico por diarreia (Ministério da Saúde / SBP):

• –Administrar SF 0,9% ou Ringer Lactato na dose de 20 mL/kg IV/IO em 20 a 30 minutos, repetindo conforme a resposta clínica até a restauração da perfusão periférica.

O que NÃO fazer:

• –Não utilizar soluções hipotônicas (como Soro Glicosado a 5% isolado) para bólus de expansão, pelo risco iminente de hiponatremia aguda e edema cerebral.
• –Não adicionar cloreto de potássio na fase de expansão rápida antes de verificar a presença de diurese efetiva, pelo risco de hipercalemia iatrogênica fatal.

Como isso cai nas provas

• –SF 0,9% versus Ringer Lactato: a questão explora as desvantagens do SF 0,9%. O discriminador é a composição: o SF 0,9% tem concentração suprafisiológica de cloro (154 mEq/L), podendo induzir acidose metabólica hiperclorêmica com anion gap normal quando infundido em grandes volumes; o Ringer Lactato é mais balanceado (109 mEq/L de cloro e osmolaridade de 273 mOsm/L).
• –Planos de Reidratação (OMS/Ministério da Saúde): diferenciar Plano B (Terapia de Reidratação Oral na unidade, 50 a 100 mL/kg em 4 horas) do Plano C (expansão parenteral imediata na desidratação grave).