Clara, 8 meses, começou a frequentar a creche no 6° mês de vida, ao termino da Licença Maternidade de sua mãe. Há 7 dias, iniciou um quadro de coriza que inicialmente era hialina, evoluindo no 3° dia para esverdeada, tosse, irritabilidade, febre que durou cerca de 3 dias e posteriormente cedeu, persiste ainda tosse, coriza e inapetência. Ao exame, apresenta membrana timpânica direita abaulada e intensa hiperemia. Sem outras alterações. Qual seria a melhor conduta:
O sulfametoxazol + trimetoprima apresenta elevadas taxas de resistência bacteriana pelo Streptococcus pneumoniae e pelo Haemophilus influenzae, não sendo droga de escolha para OMA.
A penicilina benzatina não atinge concentrações adequadas na orelha média e não cobre bactérias gram-negativas como Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
A radiografia de seios da face não tem indicação na faixa etária pediátrica para investigar IVAS, além de o diagnóstico de Clara já estar firmado na orelha média pelo exame físico.
A amoxicilina é o antibiótico de escolha para OMA bacteriana, e a idade inferior a 2 anos (8 meses) impõe o tratamento antimicrobiano imediato.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Otites
O que decide a resposta
"Ao exame, apresenta membrana timpânica direita abaulada e intensa hiperemia" em uma lactente de "8 meses". O abaulamento da membrana timpânica é o achado otoscópico mais específico para fechar o diagnóstico de Otite Média Aguda (OMA), e a idade inferior a 2 anos define a necessidade de antibioticoterapia imediata com amoxicilina, afastando a conduta expectante.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresentou um quadro inicial de infecção viral de vias aéreas superiores que complicou com colonização bacteriana da orelha média.
O que mais poderia ser avaliado no diagnóstico diferencial?
- –Rinossinusite bacteriana aguda: também pode suceder um resfriado, mas o diagnóstico definitivo aqui foi selado pela otoscopia alterada, além de lactentes de 8 meses terem seios paranasais ainda em desenvolvimento embrionário (apenas maxilares e etmoidais rudimentares).
- –Otite média com efusão (secretora): cursa com líquido na orelha média, mas a membrana fica opaca ou retraída, sem hiperemia intensa, abaulamento agudo ou febre recente.
- –Faringoamigdalite bacteriana: é praticamente inexistente antes dos 3 anos de idade por falta de receptores faríngeos para o Streptococcus pyogenes.
Por que acontece
A infecção viral prévia causa edema na mucosa da nasofaringe e disfunção da tuba auditiva (que no lactente é mais curta, horizontalizada e complacente). A drenagem da orelha média fica bloqueada, gerando pressão negativa e retenção de secreção, ambiente ideal para a proliferação de bactérias nasofaríngeas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis), cuja produção de exsudato purulento empurra e abaula a membrana timpânica.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP), a primeira linha de tratamento é a amoxicilina oral na dose de 80 a 90 mg/kg/dia (dose dobrada indicada por ser menor de 2 anos e frequentar creche, fatores de risco para pneumococo resistente), dividida em 2 ou 3 tomadas, por 10 dias.
O que NÃO fazer: conduta expectante (permitida apenas para crianças ≥ 2 anos com quadro leve e unilateral) e solicitação de exames de imagem como radiografia de seios da face.
Como isso cai nas provas
- –OMA vs Observação vigilante: o discriminador é a idade < 2 anos (como os 8 meses de Clara) ou presença de otorreia/quadro grave, situações em que o antibiótico deve ser prescrito imediatamente.
- –Escolha antimicrobiana: o discriminador de 1ª linha é sempre amoxicilina; amoxicilina + clavulanato fica reservada para falha terapêutica após 48-72h, uso de amoxicilina nos últimos 30 dias ou síndrome otite-conjuntivite.
- –Rinossinusites e métodos de imagem: o discriminador é que radiografia de seios da face não deve ser solicitada na infância, pois tem baixa acurácia e não diferencia infecção viral de bacteriana.
Para memorizar
- –Abaulamento de membrana timpânica = sinal de maior valor preditivo para OMA
- –Idade < 2 anos = antibioticoterapia imediata (sem observação vigilante)
- –Droga de primeira linha = Amoxicilina oral
- –Frequenta creche ou < 2 anos = dose alta de amoxicilina (80-90 mg/kg/dia)
- –RX de seios da face = contraindicado na investigação de rotina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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