O que decide a resposta

"No momento do Parto, não havia registro da Carga Viral, após o início da TARV." A ausência de carga viral documentada no terceiro trimestre classifica a gestação automaticamente como de alto risco para transmissão vertical do HIV. Em recém-nascido a termo com peso ≥ 2 kg, o alto risco exige profilaxia combinada com três antirretrovirais (AZT + 3TC + RAL) iniciada nas primeiras horas de vida, sem aguardar resultados laboratoriais.

Raciocínio clínico

A mãe iniciou TARV na 20ª semana, mas não temos o exame comprobatório de supressão viral no final da gestação (carga viral < 50 cópias/mL após 28 semanas). Diante da incerteza laboratorial, a conduta de proteção ao recém-nascido deve assumir o pior cenário (alto risco).

O que mais poderia ser feito?

• –Monoterapia com AZT (Zidovudina): indicada exclusivamente para recém-nascidos de baixo risco (mãe em uso regular de TARV e com carga viral indetectável no 3º trimestre).
• –AZT + Nevirapina: era o esquema para alto risco nas diretrizes antigas, hoje substituído pelo esquema triplo com raltegravir.
• –Aguardar o resultado da carga viral coletada ao nascimento: atrasa a profilaxia, cujo efeito protetor máximo depende do início idealmente nas primeiras 4 horas de vida (limite de 48 horas).

Por que acontece

A profilaxia antirretroviral pós-exposição imediata impede que partículas virais transmitidas durante o trabalho de parto e parto consigam se integrar ao genoma dos linfócitos T CD4+ do recém-nascido e formar reservatórios latentes permanentes.

Conduta

Segundo o PCDT Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde):

• –Recém-nascido de alto risco, ≥ 37 semanas e peso ≥ 2 kg: prescrever AZT + 3TC + RAL por via oral durante 28 dias, iniciado preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida.
• –Coleta de carga viral (CV-HIV por RNA ou DNA proviral): ao nascimento (sala de parto/maternidade), aos 14 dias, com 6 semanas e com 12 a 16 semanas de vida.
• –Não amamentar (contraindicação absoluta ao aleitamento materno e cruzado) e prescrever fórmula infantil.
• –O que NÃO fazer: aguardar exames virológicos para iniciar os medicamentos ou prescrever monoterapia sem documentação de carga viral materna indetectável no terceiro trimestre.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de casos clínicos em que o candidato deve estratificar o risco do recém-nascido e escolher entre mono ou terapia combinada:

• –Baixo risco vs. Alto risco: o discriminador é a carga viral materna indetectável (< 50 cópias/mL) após a 28ª semana de gestação com boa adesão à TARV. Se indetectável, faz-se AZT isolado por 28 dias; se detectável, desconhecida ou com falha de adesão, faz-se AZT + 3TC + RAL.
• –Esquema de alto risco antigo vs. atual: o discriminador é a substituição da Nevirapina pelo Raltegravir (RAL) associado a Zidovudina (AZT) e Lamivudina (3TC) para RN a termo e ≥ 2 kg.