PSD, 9 anos, sexo feminino, natural e procedente da zona rural de Itacoatiara-AM, residente em área, sem rede de esgoto e sem tratamento de água. Queixa de dores abdominais, apresenta-se apático e só quer permanecer deitado. Ao exame, observa-se palidez cutânea, pele com aspecto amarelado, embora não esteja ictérico. Na ausculta cardíaca: sopro sistólico ++/6+, em foco mitral sem irradiação, sem frêmito. Hemograma de urgência: Hg- 8,3g/dL; Ht-25%; VCM- 63fl e RDW-21,5%. O diagnóstico mais provável e uma possível etiologia seria:
O quadro epidemiológico de zona rural sem saneamento associado à anemia microcítica e hipocrômica com RDW muito elevado (21,5%) confirma anemia ferropriva secundária à espoliação sanguínea crônica por ancilostomíase.
A carência de folato secundária ao consumo exclusivo de leite de cabra in natura produz anemia megaloblástica, que cursa obrigatoriamente com macrocitose (VCM > 100 fL), e não com VCM de 63 fL.
A beta-talassemia é uma hemoglobinopatia genética (defeito estrutural na síntese de cadeias de globina) e não um erro inato do metabolismo, além de tipicamente apresentar RDW normal.
A anemia de doença crônica é caracteristicamente normocítica e normocrômica, podendo ter microcitose leve apenas em fases avançadas, mas sem a expressiva elevação de RDW vista na ferropenia.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Carenciais › Anemia Ferropriva e Carências Hematológicas
O que decide a resposta
"Residente em área, sem rede de esgoto e sem tratamento de água", associada a "VCM- 63fl e RDW-21,5%". A combinação de microcitose com RDW elevado (anisocitose) define anemia ferropriva, cuja causa etiológica clássica em zona rural desprovida de saneamento básico é a espoliação crônica por ancilostomíase (Necator americanus ou Ancylostoma duodenale).
Raciocínio clínico
O caso apresenta anemia moderada a grave sintomática (apatia, prostração e sopro sistólico funcional/hiperdinâmico) com padrão microcítico e hipocrômico (VCM 63 fL).
O diferencial da microcitose passa por quatro entidades principais:
- –Anemia ferropriva: cursa com RDW marcadamente aumentado (RDW 21,5%, normal até 14-15%), refletindo a produção heterogênea de hemácias conforme o ferro se esgota. A história epidemiológica de exposição a solo contaminado sem saneamento aponta diretamente para ancilostomíase (o clássico "amarelão" ou doença do Jeca Tatu).
- –Talassemia minor (traço talassêmico): também gera microcitose acentuada, porém com RDW normal ou minimamente alterado, pois todas as hemácias são uniformemente pequenas. Além disso, é uma hemoglobinopatia hereditária, não um erro inato do metabolismo.
- –Anemia de doença crônica: é predominantemente normocítica/normocrômica, podendo se tornar microcítica apenas tardiamente, e costuma manter RDW normal/discreto.
- –Anemia megaloblástica: cursa com macrocitose (VCM > 100 fL), o que exclui a carência de folato por leite de cabra.
Por que acontece
Os ancilostomídeos fixam-se à mucosa do duodeno e jejuno por placas cortantes ou dentes, provocando lacerações e espoliação contínua de sangue (0,03 a 0,2 mL de sangue/verme/dia).
A perda crônica de eritrócitos supera a capacidade de absorção intestinal de ferro, depletando os estoques medulares e gerando síntese deficiente de hemoglobina, o que resulta em hemácias microcíticas, hipocrômicas e desiguais em tamanho (anisocitose).
Conduta
O tratamento exige duas abordagens simultâneas: reposição de ferro e anti-helmíntico.
Para o tratamento da anemia ferropriva, prescreve-se sulfato ferroso na dose de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, fracionado em 1 a 2 tomadas, via oral, longe das refeições, por 3 a 6 meses (ou até normalizar a hemoglobina e reconstituir os estoques de ferritina), conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
O tratamento da ancilostomíase é feito com albendazol 400 mg em dose única por via oral (ou mebendazol 100 mg 2 vezes ao dia por 3 dias). Não se deve esquecer das orientações de saneamento e uso de calçados para prevenir a reinfecção transcutânea por larvas filarioides.
Como isso cai nas provas
A diferenciação laboratorial das anemias microcíticas é o foco central:
- –Anemia Ferropriva vs. Talassemia minor: ambas têm microcitose importante, mas a ferropriva tem RDW elevado (> 15%) e ferritina baixa, enquanto o traço talassêmico tem RDW normal e contagem de hemácias muitas vezes elevada em relação ao hematócrito (índice de Mentzer: VCM/Hemácias < 13 na talassemia, > 13 na ferropriva).
- –Anemia Ferropriva vs. Anemia Megaloblástica: a ferropriva é microcítica (VCM < 80 fL), enquanto a megaloblástica (deficiência de B12 ou ácido fólico) é macrocítica (VCM > 100 fL) com neutrófilos hipersegmentados.
Para memorizar
- –Anemia microcítica + hipocrômica + RDW elevado = Anemia Ferropriva
- –Microcitose com RDW normal = Talassemia minor (investigar com eletroforese de Hb)
- –Espoliação intestinal por ancilostomíase = causa clássica de anemia ferropriva em área sem saneamento
- –Dose de tratamento do ferro: 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar por 3 a 6 meses
- –Antiparasitário de escolha: Albendazol 400 mg em dose única
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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