O que decide a resposta

"Tratamento deve ser iniciado em gestante de 20 semanas com diagnóstico de malária não grave por P. vivax". A condição de gestante contraindica formalmente os 8-aminoquinolínicos (primaquina e tafenaquina) pelo risco de hemólise fetal intrauterina, restando a cloroquina isolada como o esquizonticida sanguíneo de escolha para a fase aguda.

Raciocínio clínico

O tratamento clássico da malária por Plasmodium vivax no Brasil associa um esquizonticida sanguíneo (cloroquina) para debelar o quadro clínico e um esquizonticida tecidual (primaquina ou tafenaquina) para erradicar os hipnozoítos hepáticos e evitar recaídas.

Porém, diante de uma gestante:

• –Primaquina e tafenaquina atravessam a barreira placentária e podem causar hemólise grave e fatal no feto caso ele tenha deficiência de G6PD (cujo status genético é desconhecido no pré-natal de rotina).
• –O artesunato intravenoso é reservado para malária grave, e os derivados de artemisinina por via oral (como arteméter + lumefantrina) são a primeira linha para P. falciparum, não para P. vivax não grave.
• –Resta o tratamento da fase aguda exclusivamente com cloroquina durante 3 dias, seguido de quimioprofilaxia semanal com cloroquina até o parto.

Por que acontece

A cloroquina atua na fase eritrocitária (esquizonticida sanguíneo), impedindo a polimerização do heme tóxico dentro do vacúolo digestivo do parasito, sendo segura na gestação. Já a cura radical (eliminação dos hipnozoítos latentes no fígado) é adiada para o puerpério/pós-amamentação devido ao risco hemolítico fetal das 8-aminoquinolinas.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (Guia de Tratamento da Malária no Brasil, 2020/2024):

• –Cloroquina em dose total de 25 mg/kg dividida em 3 dias (10 mg/kg no D1, 7,5 mg/kg no D2 e 7,5 mg/kg no D3).
• –Seguir com quimioprofilaxia supressiva: cloroquina 5 mg/kg (máximo 300 mg base) semanalmente até o final da gestação e durante a amamentação exclusiva se a criança não puder ser testada para G6PD.
• –A primaquina para cura radical dos hipnozoítos é feita somente após o término do aleitamento materno (ou liberada caso o lactente tenha dosagem normal de G6PD e > 6 meses).

Como isso cai nas provas

A malária em gestantes é cobrada sob a ótica da contraindicação medicamentosa e da escolha de esquemas específicos:

• –P. vivax na população geral: cloroquina (3 dias) + primaquina (7 a 14 dias) ou tafenaquina (dose única após dosagem de G6PD).
• –P. vivax na gestante: cloroquina isolada (3 dias) + profilaxia semanal com cloroquina até o parto (primaquina é contraindicada).
• –P. falciparum na gestante: arteméter + lumefantrina (pode ser usado em qualquer trimestre de acordo com o Ministério da Saúde) ou derivados de artemisinina/quinina.