Um adolescente compareceu ao ambulatório de neurologia acompanhado de sua mãe. O motivo da consulta foi estar apresentando vários episódios de "desligamentos" que duram aproximadamente de 5 a 10 segundos, o paciente fica com o olhar fixo, perde contato com o meio por alguns segundos e muitas vezes não é percebida pelo paciente e sim pelos familiares e/ou professores. Geralmente são precipitadas por hiperventilação durante aula de artes marciais. Qual o diagnóstico clínico mais provável para o paciente?
As crises focais disperceptivas (antigas crises parciais complexas) costumam durar de 1 a 2 minutos, apresentam período pós-ictal com confusão mental e frequentemente são precedidas por auras, diferindo do padrão de breves segundos com retorno imediato da ausência.
As crises perceptivas ocorrem sem perda da consciência (o paciente mantém a percepção do ambiente durante todo o evento), enquanto o paciente do caso perde o contato com o meio.
Na classificação da ILAE 2017, as tradicionais crises de ausência são classificadas como crises de início generalizado não motoras, caracterizadas por episódios súbitos e curtos (5-10 s) de perda de contato, precipitados por hiperventilação.
Não há relato de evolução para abalos musculares bilaterais rítmicos, hipertonia generalizada ou fase motora vigorosa típica das crises tônico-clônicas.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Doenças Desmielinizantes e Epilepsia
O que decide a resposta
"Episódios de 'desligamentos' que duram aproximadamente de 5 a 10 segundos... perdem contato com o meio... precipitadas por hiperventilação". Essa tríade (duração ultracurta de 5 a 10 segundos, perda súbita de consciência sem pródromos ou período pós-ictal e deflagração clássica por hiperventilação) define a crise de ausência, que na classificação da ILAE 2017 é categorizada formalmente como crise generalizada não motora.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta o quadro clássico da epilepsia ausência (da infância ou da juventude). O diagnóstico diferencial primário é com a crise focal com comprometimento da percepção (disperceptiva) do lobo temporal:
- –A crise focal disperceptiva costuma durar mais tempo (geralmente 30 a 120 segundos), frequentemente apresenta aura prévia (ex.: epigástrica, psíquica), automatismos motores mais elaborados e evolui com confusão pós-ictal.
- –A crise de ausência (generalizada não motora) dura apenas poucos segundos (5 a 15 s), tem início e término abruptos, recuperação imediata do nível de consciência (sem pós-ictal) e é tipicamente desencadeada por hiperventilação de 3 minutos ou fotoestimulação.
Por que acontece
A crise de ausência decorre de uma oscilação hipersincrônica no circuito tálamo-cortical, mediada por canais de cálcio do tipo T de baixo limiar no tálamo. A hiperventilação induz hipocapnia e alcalose respiratória, o que gera vasoconstrição cerebral e altera a excitabilidade neuronal, deflagrando as descargas generalizadas de ponta-onda lenta a 3 Hz no eletroencefalograma.
Conduta
O diagnóstico é clínico e confirmado pelo eletroencefalograma (EEG). A diretriz da International League Against Epilepsy (ILAE) preconiza como primeira linha de tratamento a etossuximida (bloqueador de canais de cálcio tipo T) ou o valproato de sódio (especialmente se houver crises tônico-clônicas generalizadas associadas). Contraindicação formal: bloqueadores de canais de sódio (como carbamazepina, fenitoína e oxcarbazepina), pois agravam paradoxalmente as crises de ausência.
Como isso cai nas provas
A classificação das crises epilépticas (ILAE 2017) costuma ser cobrada correlacionando a descrição semiológica tradicional aos novos termos taxonômicos. Principais confusões conceituais:
- –Crise de ausência (generalizada não motora): duração de 5 a 15 segundos, desencadeada por hiperventilação, sem confusão pós-ictal e com ponta-onda de 3 Hz generalizada.
- –Crise focal disperceptiva (antiga parcial complexa): duração de 1 a 2 minutos, frequentemente com aura, automatismos motores orofaciais/manuais e confusão pós-ictal evidente.
Para memorizar
- –"Desligamento" curto (5-10 s) + início/fim súbitos sem pós-ictal = Crise de ausência (Generalizada Não Motora)
- –Desencadeante clássico: hiperventilação
- –EEG: complexos de ponta-onda a 3 Hz generalizados e síncronos
- –Tratamento: etossuximida ou valproato
- –Nunca usar: carbamazepina ou fenitoína (pioram a crise)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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