Paciente 35 anos, tabagista, refere sangramento uterino anormal há 12 meses. Refere aumento de fluxo menstrual. Exame ginecológico: útero discretamente aumentado. Ultrassonografia transvaginal: nódulos compatíveis com miomas intramurais medindo 3,0 cm e 2,0 cm. Qual a conduta mais adequada?
A miomectomia histeroscópica é indicada exclusivamente para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2 com invasão miometrial ≤ 50%), não sendo capaz de ressecar nódulos puramente intramurais.
Os análogos de GnRH têm uso restrito ao pré-operatório imediato (3 a 6 meses) para redução de volume tumoral e melhora da anemia, não devendo ser usados como terapia clínica contínua isolada devido a efeitos adversos climatéricos e perda de massa óssea.
O SIU de levonorgestrel promove atrofia endometrial e reduz expressivamente o sangramento menstrual, sendo a opção de primeira linha ideal por ser isenta de estrogênio e totalmente segura para tabagistas com 35 anos ou mais.
A pílula combinada contém estrogênio, cuja prescrição é contraindicada (critério 3 ou 4 da OMS) para mulheres com 35 anos ou mais que são tabagistas, pelo risco aumentado de eventos tromboembólicos arteriais e venosos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"35 anos, tabagista" e "miomas intramurais medindo 3,0 cm e 2,0 cm". O tratamento inicial do sangramento uterino aumentado por miomas pequenos e sem distorção cavitária é clínico.
Como a paciente tem ≥ 35 anos e fuma, métodos combinados com estrogênio estão contraindicados pelo risco vascular, tornando o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) a conduta de escolha.
Raciocínio clínico
O caso apresenta sangramento uterino anormal em paciente com miomas intramurais de pequenas dimensões (FIGO 4). Como não há suspeita de malignidade nem grandes massas pélvicas gerando sintomas compressivos, a indicação inicial é o controle clínico do sangramento.
A miomectomia histeroscópica está descartada porque atua apenas na cavidade endometrial (miomas submucosos FIGO 0, 1 e 2), sendo ineficaz para nódulos intramurais. O análogo de GnRH não serve como tratamento ambulatorial contínuo pelos efeitos colaterais vasomotores e perda de massa óssea a médio prazo.
Entre as opções farmacológicas, a pílula combinada é contraindicada pelo risco trombótico associado ao tabagismo nessa faixa etária. O SIU-LNG oferece controle hemorrágico de alta eficácia por ação tópica endometrial, sem elevar o risco cardiovascular.
Por que acontece
O levonorgestrel liberado continuamente na cavidade endometrial induz decidualização estromal e atrofia glandular, suprimindo a proliferação endometrial e diminuindo a perda sanguínea em mais de 80%, mesmo com a presença de nódulos intramurais.
Conduta
Inserção de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG 52 mg) ou uso de ácido tranexâmico durante os dias de fluxo, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG para manejo clínico do sangramento uterino aumentado.
Anticoncepcionais hormonais combinados (pílula, adesivo ou anel) não devem ser prescritos: pelos Critérios de Elegibilidade da OMS, o estrogênio é categoria 3 (< 15 cigarros/dia) ou categoria 4 (≥ 15 cigarros/dia) em tabagistas com 35 anos ou mais.
Como isso cai nas provas
Mioma intramural se confunde principalmente com:
- –Mioma submucoso: também cursa com hipermenorreia, mas o tratamento cirúrgico é a ressecção histeroscópica (FIGO 0 a 2), procedimento contraindicado para miomas intramurais puros (FIGO 4).
- –Pólipo endometrial: causa SUA similar, porém seu tratamento definitivo é a polipectomia histeroscópica obrigatória para análise histopatológica, enquanto o mioma intramural pequeno permite manejo conservador medicamentoso.
Para memorizar
- –Mioma intramural pequeno + sangramento aumentado = tratamento preferencialmente clínico
- –SIU de Levonorgestrel: atrofia local do endométrio com redução drástica do sangramento
- –Mulher ≥ 35 anos + tabagismo = estrogênio contraindicado (OMS categoria 3 ou 4)
- –Histeroscopia cirúrgica: reservada para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2)
- –Análogo de GnRH: uso temporário (3 a 6 meses) apenas como pré-operatório, nunca para manutenção contínua
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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