O que decide a resposta

"Prurido, ardência vulvar, com piora no período pré-menstrual", associados a "grande quantidade de polimorfonucleares", "células intermediárias íntegras" e "PH vaginal é 4,0". O quadro clínico típico somado ao pH ≤ 4,5, teste de aminas negativo e presença de intensa reação inflamatória (polimorfonucleares) com preservação da integridade celular fecha o diagnóstico de vulvovaginite por Candida.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem sintomas clássicos de vulvovaginite ácida: prurido, ardor e piora na fase lútea. Vamos ao diagnóstico diferencial:

• –Vaginose bacteriana: eliminada pelo pH = 4,0 (na VB é > 4,5), teste das aminas negativo (na VB é positivo), lactobacilos abundantes ++++/4 (na VB estão diminuídos ou ausentes) e presença marcante de leucócitos (a VB é uma disbiose não inflamatória).
• –Vaginose citolítica: mimetiza perfeitamente a cândida nos sintomas e no pH ácido, mas seu achado característico ao microscópio é a citólise com núcleos nus e lise de citoplasma, além da ausência de leucócitos. O enunciado traz explicitamente "células intermediárias íntegras" e "grande quantidade de polimorfonucleares", o que afasta vaginose citolítica.
• –Mucorreia fisiológica: é assintomática, não causa prurido/ardência e não apresenta polimorfonucleares aumentados.
• –Candidíase vulvovaginal: preenche todos os critérios — sintomas irritativos, exacerbação pré-menstrual, pH ácido mantido, teste de aminas negativo e leucócitos presentes.

Por que acontece

No período pré-menstrual, o aumento da progesterona e do glicogênio epitelial favorece a proliferação fúngica da Candida, gerando resposta imune com invasão epitelial por hifas e recrutamento de leucócitos polimorfonucleares, sem alterar a acidez vaginal fisiológica mantida pelos lactobacilos.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT IST 2022 / FEBRASGO), o tratamento de primeira linha para candidíase não complicada pode ser oral com fluconazol 150 mg em dose única ou tópico com miconazol creme vaginal 2% ao deitar por 7 dias (ou nistatina 100.000 UI por 14 noites). Não se deve tratar parceiros sexuais assintomáticos, pois a cândida não é considerada infecção sexualmente transmissível.

Como isso cai nas provas

• –Candidíase vs Vaginose Citolítica: o discriminador é a presença de polimorfonucleares e células íntegras na cândida, versus citólise exuberante (núcleos nus/restos celulares) com ausência de polimorfonucleares na vaginose citolítica.
• –Candidíase vs Vaginose Bacteriana: o discriminador é o pH vaginal (≤ 4,5 na cândida vs > 4,5 na VB) e o teste de aminas (negativo na cândida vs positivo com odor fétido a peixe na VB).
• –Candidíase vs Tricomoníase: a tricomoníase cursa com corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, pH > 4,5, colo em framboesa e protozoários flagelados móveis ao exame a fresco.